母婴保健技术服务执业许可申请表.docVIP

表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）安徽中医药临床研究中心附属医院法定代表人 （章）邓志军登记号M34010256010010027机构性质股份制申请日期 2014 年 11 月 12日批准文号 字( ) 第 号中华人民共和国卫生部制填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4、表2-1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。5、表2-1 服务对象，填写要求同4。6、表2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、表2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、表2-3 在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表2-4 设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表2-1 医疗保健机构简况机构名称：安徽中医药临床研究中心附属医院机构评审批准等级 二 级 等登记号(医疗机构代码) M34010256010010027 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 5 )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 2 )主管单位名称服务对象 (1)社会(2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( 1 )机构地址： 346号, 合肥市铜陵路当涂北路和皇藏峪路交口电话05512185481传真05512115563邮政编码230031法定代表人姓名 邓志军 性别男 女主要负责人姓名 邓志军 性别男 女出生年月1976.10 专业出生年月 1976.10 专业职务 院长 职称职务 院长 职称最高学历 大学最高学历 大学服务方式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数300张备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他 儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.内 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验:细胞检验 分子检验其他病理科医学影像科线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数 120 其中卫生技术人员数 88 行政后勤人员数 32妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿 童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士112622儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员121医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员321护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员164母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称：仪器设备名称数量仪器设备名称数量东芝螺旋CT2台电脑煎药机2台美国柯达CR2台电子胃镜1台飞利浦数字胃肠机1台乳腺治疗仪1台移动式X光机2台臭氧治疗仪2台东芝彩超2台血凝仪2台进口麻醉机3台尿分析仪2台进口呼吸机2台血常规监测仪2台心电监护仪38台血球分析仪2台高频电刀5台发光仪2台全自动生化分析仪2台电解质分析仪2台十二导心电图机3台迈瑞300全自动生化分析仪2台24小时动态心电图机2台宁波戴维新生儿辐射台4台三维电脑牵引床2台宁波戴维新生儿暖箱2台微波治疗仪3台迈瑞心电监护仪5台进口腹腔镜2台深圳理邦多普勒听诊仪2台妇科leep刀2台深圳理邦便携式胎心监护仪5台德国进口宫腔镜1台江苏六六显微镜1台除湿机、老肯牌空气消毒机10台产床3张眼科双目显微镜2台妇科检查床5张裂隙灯2台其他表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1.母婴保健技术服务执业许可申请表1份2.母婴保健技术服务执业许可登记书1份3.医疗机构执业许可证副本原件及复印件1份4.专业技术人员的医师执业证书、护士执业证书和母婴保健技术考核合格证书的原件及复印件5.开展技术服务场所平面图6.人员花名册7.仪器设备清单8.产科规章制度上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）表2-6 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日表2-7 审查、主管领导意见、厅长核批审查 人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日厅 长核 批 签字： 年 月 日表2-8 核准登记事项登记号 医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术