《教学目的与要求》PPT课件.ppt

第九章 糖尿病,教学目的与要求,1、掌握糖尿病的临床表现、诊断、治疗。 2、熟悉糖尿病的鉴别诊断、实验室及其他检查。 3、了解糖尿病的病因、病理、发病机理。,概 述,糖尿病是一种严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织最近估计，2000年全球糖尿病患者达到1.71亿，2030年预计全球患者将会达到3.66亿，导致全球每年有320万人死亡。,在我国，随着经济的发展和人们饮食结构的改变以及人口老龄化，糖尿病患者的数量迅速增加，目前，卫生部公布我国的糖尿病患者约4000万人。 专家指出，中国糖尿病人数以每天至少3000人的速度增加，每年糖尿病患者至少增加120万，并且发病年龄更趋于年轻化，目前我国患糖尿病人数仅次于印度，列世界第二位。,糖尿病流行情况（中国）,现有糖尿病患者3千万，IGT约34千万 这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病,糖尿病的定义 糖尿病（diabetes mellitus）是血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现，重症者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。,糖尿病严重并发症：是致死、致残的主要原因。 1.慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。 2.急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病分型(1997),I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,新分型将糖尿病分为四大类与以往不同之处： 1、取消IDDM/NIDDM。 2、以1型、2型代替I型、II型。 3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）。 4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖 与非肥胖亚型。 5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。,1型糖尿病流行病学、病因及发病机理,（一）遗传易感性 据调查，I型糖尿病患者的父母患病率11，三代直系亲属中患病率为6，主要系基因变异所致。 对1型糖尿病的单卵双胞胎随访，发病一致率为30-50%。,（二）自身免疫性 其依据为：此型患者常伴有其他自身免疫性疾病，如慢性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、恶性贫血等；患者血中可检测到胰岛细胞抗体（ICA），属于IgG，与一定的补体结合而形成；病理组织学可观察到胰岛有淋巴细胞等浸润呈免疫性胰岛炎。,1型糖尿病胰岛炎,（三）病毒感染：为最有可能的促发因素。 主要有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及柯萨奇B4病毒等。,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常 (OGTT),触发因素,100%,0%,2型糖尿病的流行病学病因及发病机理,中国糖尿病患者人口统计学,DCDCP, China 1997and 2001,_ 1型糖尿病 2型糖尿病 _ 糖尿病类型(1997) 4.6% 95.1% 糖尿病类型（2001） 3 97 _,（一）遗传因素,1、家族发病倾向。 2、Type 1DM的家族聚集性还不清楚。在单卵双胞胎中遗传的一致性为50%或小于50%。 3、在Type2DM单卵双胞胎中遗传的一致性为100%。,(二)环境因素,1、后天获得性的肥胖 2、久坐的生活方式 3、吸烟 4、外源性的毒素,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量 低减,未诊断的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,临床表现,典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，称之“三多一少”症状。 一、多尿 1、因血糖过高，经肾小球滤出而不能完全被肾小管再吸收，形成渗透性利尿。 2、排糖越多，尿量越多。每日尿量可达510L以上，与尿糖、尿酮含量成正比。 3、当酮症酸中毒时，钾钠离子回吸收困难，多尿更严重。,二、多饮 1、由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢。 2、排尿越多，饮水越多。 三、多食 机体丢失大量葡萄糖每日可达500g以上，因此处于半饥饿状态，能量缺乏，引起食欲亢进。,四、乏力 由于血糖不能完全氧化，即人体不能正常利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水、电解质失衡，因而感到全身乏力，精神萎糜。,五、消瘦 机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，机体逐渐消瘦，体重减轻。,并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒昏迷 2、高渗性非酮症性糖尿病昏迷 3. 乳酸性酸中毒 少见,（二）慢性并发症 1糖尿病性心脏病 A、包括大血管病变、微血管病变及心脏植物神经病变。 B、后期可发生心肌损害、心律失常、心脏扩大及心功能不全等，预后较差。,2糖尿病性血管病变 包括大、中动脉粥样硬化，可引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 3糖尿病性肾病变 主要有肾小球硬化、肾动脉硬化及慢性肾盂肾炎，偶有发生肾乳头坏死。,4眼部病变 糖尿病视网膜病变、白内障、青 光眼、屈光改变及虹膜睫状体病变等。 5神经病变 多发性周围神经病变，动眼神经（）、外展神经（）麻痹及植物神经病变等。 6皮肤、肌肉、关节病变 皮肤小血管扩张，面色红润，皮下出血和瘀斑等。,（三）感染 疖痈，手、足或体癣，肺结核，胆囊炎，牙周炎，泌尿路感染，真菌性阴道炎等。,实验室及其他检查,糖尿病的诊断,一、血糖测定 1空腹血糖 7.0 mmolL（126mgdl）。 2餐后二小时血糖 11.1mmolL（200mgdl）。 二、尿糖测定 1早餐前尿糖定量 阳性 。 224小时尿糖定量0.1g 三、葡萄糖耐量试验 用于确定轻型患者。 四、胰岛素测定 五、C-肽测定,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,糖尿病的诊断标准: 1.有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者 2.空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者 23.OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l),需要在另一天对上述结果进行核实,重要概念: 1.空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/L)=正常空腹血糖水平 2.空腹血浆葡萄糖 110mg/dl(6.1mmol/L)并且126mg/dl(7.0mmol/L) =空腹血糖受损 (IFG) 3.OGTT2小时血糖水平(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L) =正常的葡萄糖耐量 4.OGTT2小时血糖水平(2hPG) 140mg/dl(7.8mmol/L) 并 且 200 mg/dl (11.1mmol/L)=葡萄糖耐量低减(IGT),诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准。 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系。 空腹指无能量摄入至少8小时。 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG。 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,糖 尿 病 分 型,1型糖尿病的诊断,1、多发生于青少年。 2、起病急。 3、 “三多一少”症状较典型。 4、血浆胰岛素水平很低。 5、需要胰岛素治疗。 6、易并发酮症酸中毒昏迷。,2型糖尿病的诊断,1.常有家族史, 多于成年起病。 2.多数起病缓慢。 3.半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。 4. “三多一少”症状不典型。 5.血浆胰岛素水平可以正常。 多数无需胰岛素治疗。,其他特殊类型糖尿病,1、指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 2、妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,妊娠糖尿病,糖尿病的治疗,糖尿病患者关注药品安全,终身服药,老年人居多数,并发症,服用多种药物,关 注,患 者,（一）饮食疗法,所有糖尿病患者，无论采用降血糖药物与否，均须控制饮食，此系基础治疗之一。 1总热量 每日总热量应根据患者标准体重、生理条件、劳动强度及工作性质而定。 （1）成人需要热量（每日每公斤体重）：休息者105125kJ（2530kcal）、轻体力劳 动或脑力劳动为主者125.5146.4k（3035kcal）、中度体力劳动者145.4167.36kJ（3540kcal）、重体力劳动者167.36kJ（40kcal）以上。,（2）儿童需要热量（每日每公斤体重）：04岁209.4kJ（50kcal）、410岁188.28167.36kJ（4540kcal）、1015岁167.36146.4kJ（4035kcal）。 （3）孕妇、乳母、营养不良及低体重者，总热量可适当增加1020。 （4）肥胖者，除增加运动外，还应酌情逐渐减少进食量，使患者体重下降至标准体重以上5左右。,2饮食中成份及分配 （1）蛋白质：成人一般以每日每公斤体重0.81.2g计算，约占总热量的15，孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌情增加至1.5g左右，个别可达2g，占总热量的20。小儿每日每公斤体重24g。进食总热量多者也相应增加。 （2）碳水化合物：按我国人民生活习惯，糖尿病患者每日可进食碳水化合物200350g或更多，占总热量的5060。,（3）脂肪：脂肪量可根据饮食习惯及需要而定，每日每公斤体重0.61.0g，每日脂肪总量为4060g，占总热量的3035。 （4）高纤维饮食：每日1020g，包括树胶、果胶、粘胶、植物纤维素等，这些成分在一般蔬菜中含量为2060，水果和谷类含10左右。饮食中增加高纤维成分，可改善高血糖和减少胰岛素或口服降糖药物的应用剂量。,3饮食计算法 分细算法与估计法二种。三大营养物质产热量：碳水化合物及蛋白质每克产热16.736kJ（4kcal），脂肪每克产热37.656kJ（9kcal）。 （1）细算法：按患者的性别、年龄、标准体重计算，标准体重计算法：查理想体重表；简易估计：身高（cm）-105（常数）体重（kg），女性按所得值再减23公斤。,（2）估计法：按体力需要，休息患者每日主食200250g，轻体力劳动者250300g，中等体力劳动者300400g，重体力劳动者400g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，烹调用油34匙。 一般糖尿病患者，脂肪进量以动物脂肪和植物油各占一半比较合理。,4三餐总热量分配 根据患者进食习惯，一般为15、25、25或13、13、13。也可按四餐分为17、27、27、27。,二.口服降糖药治疗,口服降糖药分类,*1、促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪 非磺脲类药物:瑞格列奈 *2、增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:罗格列酮 *3、葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,血浆葡萄糖（mmol/L ）空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白（%） 7.5 血压（mmHg） 130/80- 140/90 体重指数（Kg/m） M1.1 1.1-0.9 4.5,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良,IDF/WPR2002,磺脲类药物作用机理,SU能刺激胰岛细胞释放肥胖及加强糖刺激增加胰岛素分泌。 SU可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目。 SU可抑制肝糖原异生，减少肝糖输出。 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。 有报告sU可抑制细胞分泌。,主要适应证： 中年以上的2型DM患者，经饮食、运动等基本治疗未能控制者。 未用过胰岛素或每日应用胰岛素剂量在2030单位以下者。 体重正常或轻度肥胖的患者。 可适当与胰岛素或双胍类降血糖药联合应用。,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的副作用,1、磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。 2、可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。,双胍类药物,*种类：苯乙双胍；二甲双胍。 *作用机理尚未完全阐明，包括： 1、减少肝脏葡萄糖的输出。 2、促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉。 3、降低脂肪和葡萄糖的氧化。 4、增加小肠葡萄糖的转换。,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,双胍类药物的药代动力学,1、摄取6小时内，从小肠吸收。 2、达峰时间为12小时。 3、半衰期为48小时。 4、从肾脏中清除。,双胍类药物适应证,轻、中度2型糖尿病，体胖者尤宜。 经磺脲类治疗控制不良者，可加用双胍类。 1型糖尿病血糖波动大者，可加用双胍类。 对糖耐量异常者，可防止其发展成显性糖尿病。,双胍类药物副作用,1.胃肠道反应: 如口干苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。 2.过敏反应:少数有,表现为皮肤红斑、荨麻疹等。 3.乳酸性酸中毒:因双胍类促进无氧糖酵解，产生乳酸，如有肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况，可诱发乳酸性酸中毒。,胰岛素增敏剂 -噻唑烷二酮类,罗格列酮,噻唑烷二酮类作用机制(1),高选择性激活PPAR( 过氧化物酶增殖体激活受体 ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮类作用机理(2),促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,噻唑烷二酮类副作用,1、头痛、乏力、腹泻。 2、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 3、部分患者的体重增加。 4、可加重水肿。 5、可引起贫血和红细胞减少。,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学 达峰时间：11.5小时 半衰期：2.7-9.6小时 片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用:,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.,（四）胰岛素治疗,1、适应症 I型糖尿病患者；型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未能良好控制者；糖尿病急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴有高血糖者；糖尿病并发重要脏器功能损害者；伴有重度合并症如感染、创伤或大手术、分娩等。 2、胰岛素制剂类型及作用时间,短效胰岛素：正规胰岛素（猪）；诺和灵R；优泌林R 。皮下，肌肉和静脉。 皮下：0.5hr 13hr 68hr. 中效胰岛素(NPH)：诺和灵N；优泌林N。皮下或肌肉。皮下： 1.5 hr 68hr 1624hr. 超短效胰岛素：Aspart: Lyspro.皮下，肌肉和静脉。皮下：15 30-70 2-5hr 长效胰岛素：PZI 皮下或肌肉。皮下 14hr 624hr 2634hr 预混胰岛素：30R 50R.,胰岛素的类型（作用时间）,3使用原则 初用胰岛素，剂量尚未掌握前，宜用普通胰岛素，以便探索剂量，快速控制病情。有重度急性并发症或合并症时应用普通胰岛素血糖、尿糖波动大者采用普通胰岛素治疗。剂量稳定后，如40单位以下者，可应用长效或中效胰岛素，每日注射1-2次。 4剂量调节,*5不良反应,（1）低血糖反应： 多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。 somogyi现象（低血糖后高血糖）： *应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖,继而发生低血糖后的反应性高血糖。 *属胰岛素用量过量的表现,这时应该减少胰岛素用量。,黎明现象: *是指糖尿病患者夜间无低血糖发生，而清晨空腹血糖明显升高的现象。因多在上午57时（或59）时发生，故被称为黎明现象。 *其机制可能为皮质醇等对抗胰岛素激素的分泌增多所致。 *属胰岛素用量不足的表现,这时应该增加胰岛素用量。,（2）皮下脂肪营养不良： 长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射时可出现。 （3）胰岛素过敏： 见于动物胰岛素与非纯化胰岛素，分为局部与全身过敏。 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。 全身过敏可引起寻麻疹，过敏性紫癜，极少数严重者可 出现过敏性休克。过敏反应可 见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。,（4）高胰岛素血症： 尤以2型肥胖者常见，而且胰岛素用量偏大者。 （5）胰岛素抗药性： 在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量200，持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性。,（6）胰岛素水肿： 糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4-6日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收。 （7）屈光不正： 胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈。 （8）体重增加： 尤以老年I2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量。,降糖药的不良反应,（五）胰岛和胰腺移植 （六）胰岛素泵,糖尿病酮症酸中毒,教学目的与要求,1、掌握糖尿病酮症酸中毒临床表现、诊断、治疗方法。 2、熟悉糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症。多发生在1型和2型的严重阶段。其诱因有：感染、创伤、麻醉、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素抗药性、胰岛素治疗中断或不适当减量等。 表现为糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。,临床表现,1.诱发因素:感染等。 2.原有糖尿病症状加重或首次出现:早期酮症或酸中毒代偿阶段常仅有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等。,3.酸中毒表现: (1)消化道表现 食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛（易误诊为急腹症），极度口渴、尿量显著增多等症状。 (2)神经系统表现: 头痛、烦躁、嗜睡。 (3)呼吸:深大呼吸，呼气中含有丙酮，如烂苹果味。 4. 并发休克或心、肾功能不全:呈严重失水、尿量减少，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷。,实验检查,1、检查要点 尿酮阳性，尿糖阳性血糖增高血电解质血酮一般50mg/dl(5mmol/L),可达300mg/dl。 2、危重指标： （1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷； （2）血PH33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象。 （4）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高。 （5）血尿素氮持续增高。,诊断和鉴别诊断,一、诊断 （1）原有糖尿病症状加重或首次出现。 （2）诱因:感染等。 （3）临床表现及体检。 （4）实验检查 尿酮阳性，尿糖阳性；血糖增高；血电解质；血酮阳性。 （5）为了防止漏诊对所有昏迷的病人均应检测尿