药品零售企业筹建申请材料模板.doc

九江市药品零售企业X X X 大 药 房xxxx年x月筹建申请材料目录1、筹建申请报告第x页2、药品零售企业筹建申请表（一式二份）第xy页3、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、职称及身份证明和个人简历第xy页4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明第x页5、拟配置计算机管理信息系统情况说明第x页6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件第x页7、申办人对申请材料真实性保证声明第x页X X X 大 药 房筹 建 申 请 报 告九江市食品药品监督管理局：xx（企业名称）*介绍企业情况*或本人xxx，身份证号xxxxxxxxx*介绍个人情况*，拟在xx市县xx路xxx号开办x级药品零售企业。周边环境整洁、无污染源。附近居民众多，能方便群众购药。拟经营面积x平方米，仓库面积x平方米，仓库地址位于xx市（县）xx路xx号；法定代表人xxx，学历为xx；企业负责人xxx，学历为xx；质量负责人xxx，于xx年取得xx资格，从事药品经营x年。拟经营范围：非处方药、处方药（禁止类药品、限制类药品除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。药品零售企业筹建申请材料附后，请批准为盼！特此申请申请人：xxx（签名或企业公章）xxxx年x 月x 日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：申 请 人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况九江市食品药品监督管理局审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见科室负责人：年 月 日审批意见局领导：年月日（公章）拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、执业资格或技术职称证明及身份证复印件工 作 简 历（法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员）姓名 xxx性别x年龄x学历xx民族x身份证号xxxxxxxxxx专业xx毕业学校xxxx大学执业资格xx职务xxxx联系电话xxxxxxx主要工作简历时间 单位 职务xxxx.xxxxx.x xxx大学 学生xxxx.xxxxx.x xxxx xxxxxx.xxxxx.x xxxx xxxxxx.xxxxx.x xxxx xx本人从事药品经营x年,无药品管理法第76条、第83条规定情形。本人签名：其它需要说明的情况xxx在本辖区内无药品管理法第76条、第83条规定情形。 （盖章） 年 月 日X X X 大 药 房营业场所、设施设备及周边卫生环境情 况 说 明九江市食品药品监督管理局：本企业位于xx市（县）xx路xxx号xx大楼第x门面，建筑面积x平方米，使用面积x平方米，符合江西省核发（零售）分级验收标准（试行）的企业营业场所面积要求，拟设置药品经营区、办公区、仓储区（或不设置仓储区）、生活区，并全部实施隔离措施。拟配置功率为xx的台式（窗式）空调x台、冷藏柜一台、货柜x组、货架x组、中药柜x组、中药冲筒x个、戥称x个（有中药饮片范围）、温湿度计x个、灭蝇灯x个、灭鼠器x个、拆零工具若干、验收工具若干。门面左面（从事行业），门面右面（从事行业），周边卫生环境整洁、无污染源。特此说明申请人：xxx（签名）xxxx年x月x日X X X 大 药 房拟配置计算机管理信息系统情 况 说 明九江市食品药品监督管理局：本企业拟配置XX药品GSP计算机管理系统软件，该软件能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；能全面记录企业经营管理及实施GSP方面的信息；购置药品销售凭证打印机x台，实施电脑开具销售小票。XX药品GSP计算机管理系统软件能接受药监部门对药品经营进行网上远程实时数据监控。特此说明申请人：xxx（签名或企业盖章）xxxx年x月x日工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件复印件X X X 大 药 房申报材料真实性保证声明企业名称xxx大药房申请人姓名xxx 身份证号：xxxxxxxxxx申请事项药品经营许可证（零售）申办 申请材料清单1、xxxxxx材料x份；2、xxxxx