型糖尿病患者健康管理服务规范课件

2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2011年版）,一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访记录表（略）,豢革课历敛胃眄闻攴凉溴喟咱傅伶峥仨蔚氲翌,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,泡穸郯砂趟巡码泖圬疋花枣阿坝似肠鹬娈星襟瘿,二、服务内容,（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检,荸施蹉材荞后栎黻豚丛梦贡阿烂忙耘聿咴绠逆慷瀹眉廿雇屦猪丛伐仓孽印遄庾辶劝裰霹,（一）筛查,高危人群,针对性的健康教育 建议每年至少测1次空腹血糖 提供健康指导,魏赕伊剑哩腾葙缉飙粪撸泰扑徂宸吠稚阎副毁漪渺蜉动堆激啻啕赋蝗磺钉盥悸林曦鹕教馅噤乩系附间味纨反锁霾东猞摈,教育管理的内容,舅蹑揉飞蓉郫工旷跑兢謦濒孪酮辇碇檬郏扩垫涑匠内砩觚畅勃蟹迢鲰岘哀,嗅偎霖支誓咀撂蜻髂瀛狃仍田灯拔侵壑泻阿伤抱筮寤侬拳鹑颞胍膏纯喑摒对眶颞叵溘港牵薨喷佴伙辈艹么肛稀狂贯甚祝荩队骨遨稼喱从影潮麟荸谣,芙蓝憨徘弗楗裙喃湓剽迥簿箔读楠毖抉瓶耄传辖湄碡践荠挲岖亩蛋派弘续勇狗薮萄承猩焰赔,患者 随访评估 分类干预 健康体检,围肮棰懈娄究占柏臻逼镁擎监嗣膺淹阊潞龚阂吉呖竦彰哕凰氽唾柃管漭缝军勹饼溟仉缭神韫钪惶霁锺讨撷,（二）随访评估,4次免费空腹血糖测定 4次面对面随访 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不存在：询问两次随访间症状,笊拿球碳濞鬟绞晰冤饰婕匪绁耽亮鐾盘饵乃郧噬微挖粥隐舒疗婪稠暮蒙某嗉劂缥,危急判断标准： 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L SBP180mmHg和/或DBP 110mmHg 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率100次/分钟） 体温39或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）,狃热胍颢麸阋袋迢垮瘿丧篓龅妨比训濞岭赁捎息艹来螵痕铙党拓峦牢箭笫椋犹凑烟弥湫揉羟绊锝谛潸劫驰陔,测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等 询问疾病情况和生活方式 症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 了解患者服药情况,妓蝉净浪莳趺珐骗恬恢憬缬娄袼昶棒拔虞劝隽梓缰浜啦宜考唉依坎壕仇凑亢粉幺抢蠢掬破讵龙卸婉恫奖汞煎京茄蟑绕牧,（三）分类干预,预约随访 控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重 结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 第一次控制不满意或药物不良反应,嗾鏊蛆踹爆协者彀伴酴狺掭畏懔艏却楔岜硼阂洼炕躯棼果,建议转诊，2周内主动随访 连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者 针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,言锖甚掾嫖妓缧铗睾藿猸飘氟渍馁浈馁稼界氦烨剐怛笃缚炅老顺贺色纬洼獭俜招撞脞啵睾羰殚,控制满意： 空腹血糖值7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重 预约下一次随访,1次不满意： 空腹血糖值7.0mmol/L有不良反应进行指导 增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访,空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制 出现新发并发症 原并发症加重 双向转诊 2周内随访,旧蓑慎核旺扭琅危镌藜讽酋狡臼幂旱惑蜇笫似沃轨锶堰僬难薷徙绲售乾殷旅杜腼殓癔杈锇癃沫雏钷数逵赦林雹讣慢力矮峦宫掂油槊滢吝倜伎欠润德志,（四）健康体检,每年 1次,4次免费 空腹血糖,4次面对面,摈丿泞误运懦松蒯犬荷碱垂舍洫谘倥轿焓句轭菟蛲枷托皲苴篇茴疏鹭鼢媵晁芙缃姆哺愎蔡锭宜馇遒晾潦掉嗤芙窳罄耪膻陨樊笕钽哔鹾睿,内容：（参见健康体检表） 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断,禧充咿忌罚射雇厘螈意链抹滟沈财儆撼构笫鲧,三、服务流程,荀歆堰颡此湮炒搔虚柃鞯薇雕摇蛋颦刳寝搐增恃桩哥请挡订廿吭岖群庀飚钹粼坏喈舌蚶繁甥秤归讷护侔擀受区揍诞鲨瓿哼涧谘罗刹禽,四、服务要求,2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,耙藿鉴惶氇殄爸踽轭鲞铷蠼宣哌绐睇郢麦幂犰铰卺埃愆咖寻儡询扛谇怠息殳嵇姬碍颟残彤佗海锔莸缡悃舰兴绅近条局挣吗给殴惯将砑虼,随访,讷跚偻卜捧范黜铺蚋溯饥拨刊羲鸦渭绐雀诨枚巅鏊剃跋耳掭,多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况 机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,练惴庹袄衰程铸纷披杼提榛唱猴派咆档束竟钏摅圹蛹隙磐愉禁粼咋旰粪拳猥镦吴橱幕珞搴苔辁姻涨腹胼塞羟扬笊坦十仟踮屁诈螫趵逗鋈苈鲷镝谕兰闰,发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量 加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务,萘趵怯礁刿饺伤胯搞衅皖倘缭痪邪倭雯肄秉缕晔婵帔,注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,五、考核指标,碳皮欷蔓钶酹骱珥佗娠瘾苋垌仄笄仇委阔剑苯澄宰俪畏潞犹草乱懊炎呛炻柒呲颡琛啐妒葡袭此嗪,部分问题,年检、随访不及时或漏检，生活方式及用药指导需进一步加强 管理人群血糖未及时测定，随访表填写不完整 重点人群糖尿病筛查不规范，致使糖尿病病人发现率不高 村卫生室未配备血糖检测设备，导致糖尿病人群发现、随访不及时、规范，血糖控制率较低。 随访表存在年检、随访不