妇科肿瘤诊治进展第四军医大学西京医院辛晓燕ppt课件

第四军医大学西京医院 辛晓燕,妇科肿瘤诊疗进展,诊断遵循循证医学,临床决策 注重妇科肿瘤普查和预防 强调治疗人性化、个体化、规范化 注重功能（内分泌、生殖、性功能）生活质量 心理社会因素与肿瘤治疗和转归,妇科肿瘤治疗的人性化理念,淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分期 淋巴转移是影响预后和复发的重要因素 手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不佳 提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性 推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能,妇科肿瘤与淋巴处理,腹腔镜在早期宫颈癌、内膜癌应用受到关注 腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除 腹腔镜子宫肌瘤剔除，卵巢肿瘤切除 宫腔镜子宫肌瘤、内膜息肉切除 腹腔镜手术对人体损害的基础研究,妇科肿瘤与微创手术,高强度聚焦超声（HIFU） 光动力学治疗（PDT） 基因治疗，P53转基因注射 同位素标记加CT（PET-CT）,妇科肿瘤与新诊疗技术,雌激素用于子宫内膜癌须慎重 雌激素缓释内膜癌围绝经期症状有争议 孕激素单用辅助治疗内膜癌，5年生存率显著增加 慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量雌激素,妇科肿瘤与激素替代,长期应用ERT可能增加卵巢癌发病危险 宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升 可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌应用 雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子宫肌瘤治疗安全,严重威胁妇女健康和生命的疾病 其中21%发生于未孕育年轻女性 根治性手术导致生育功能丧失 妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能,妇科肿瘤与保留生育功能,宫颈锥切术 根治术加卵巢移位 根治性宫颈切除术 根治性全子宫切除术后辅IVF,宫颈癌保留生育功能术式,交界性肿瘤：低度恶性，80%为早期，总5年生存率，93-95%，5年内复发率为16%，对化疗不敏感，多晚期复发 恶性生殖细胞肿瘤：不受期别限制，保留正常子宫和卵巢，需手术病理分期，对化疗敏感，5年生存率达90%,卵巢癌保留生育功能,患者年轻，渴望生育 分期手术Ia期 细胞分化好或交界性肿瘤 对侧卵巢外观正常、活检阴性 腹腔细胞学阴性 高危区域（子宫直肠凹、肠系膜、大网膜、淋巴结） 有随诊条件 完成生育后视情况再行手术子宫及对侧附件切除,上皮性卵巢癌要谨慎,年轻子宫内膜癌35岁 细胞分化较好G1 有生育要求 PR、ER（+） 保留生育功能是可行的,子宫内膜癌,化疗可达到治愈 局部病灶挖除加化疗 单药或联合化疗对妊娠率结局无明显影响 建议化疗后避孕1年 治愈后妊娠早期应作B超排除葡萄胎,滋养细胞肿瘤,子宫颈癌在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤首位，小于35岁宫颈癌发病率上升，是一感染性疾病，致癌原因是人乳头瘤病毒，几乎所有的宫颈癌标本中都可以找到HPV，故宫颈癌已成为人类所有癌症中唯一病因明确的癌症，因此宫颈癌是可以预防治愈，甚至是可以消灭的。,宫 颈 癌,细胞学（液基薄片、TBS系统） 斑点印迹、原位杂交 多聚合酶链反应 HPV-DNA杂交捕获（HC2）,TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查和处理的重要指标,HPV检测方法,发病年龄： 由50年代平均60岁下降到90年代 末的50岁。 病理类型： 鳞癌占90%以上，腺癌不足10%， 鳞癌只占74%，腺癌占25%以上。,发病年龄与病理类型变化,宫颈鳞状细胞癌 对放射治疗敏感 放疗可损伤卵巢和阴道 手术前或放疗前进行先期化疗 缩小肿瘤体积和范围 降低肿瘤分期,新辅助化疗,年龄70岁 心肺等器官疾病 肥胖,全身情况：,根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术,手术适应症的变化,Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫 早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫 Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫 Ib2-IIIb新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除 手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理 预计术后加放疗者，术中做卵巢移位,临床期别,根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后3年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1%,宫颈癌根治术后的辅助治疗,病理类型：分化差，术后预防性应用全身化疗 深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗 盆腔淋巴结阳性：体外放疗 手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗,辅助治疗选择,卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临床应用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢癌患者的5年生存率仍无明显提高。,卵 巢 癌,70%以上的卵巢癌诊断时病变已超出卵巢 多数患者在病情缓解期后复发或者出现疾病进展 患者容易对化学治疗产生耐药 临床治疗不规范,主要原因,筛查手段和模式：,CA125 阴道超声（TVS） CA125和超声存在一定假阳性 联合应用可获得满意的特异性,加强高危人群的监测和筛查,50岁以上的绝经妇女 5%到10%的卵巢癌是遗传性的 RBCA1和BRCA2突变的携带者 乳腺癌/卵巢癌家族中的成员 或者只有乳腺癌家族史,筛查的目标人群,卵巢癌的手术有三大类：,诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术,手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一,努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性,全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg) 初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery） 再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery） 间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery） 二次探查术（Secondary look laparotomy） 保守性手术（Conservative surgery）,卵巢癌手术,全面分期探查术和再分期手术： 适用于早期（临床I期，II期）卵巢癌 首次肿瘤细胞减灭术，间隙性肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术： 主要用于晚期和复发性卵巢癌,解除患者的症状，改善生活质量； 增强术后化疗的效果，,肿瘤细胞减灭术一年 完成6个疗程的化疗 影像及实验室检测无肿瘤复发迹象 了解盆腹腔有无复发癌灶 是评价化疗效果最精确、最有效的方法 二探阴性还会有50%的复发,交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤可不做“二探”。,二次探查术,卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。,合理选择卵巢癌化疗,国内：顺铂+环磷酰胺（PC） 顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC） 国外：泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。,卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素 低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用,卵巢癌的一线化疗,先期化疗： 选择有效的疗程化疗再行手术 更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药,腹腔化疗 是卵巢癌最为理想的化疗途径 有效率为40-70% 没有证据表明腹腔化疗优于静脉化疗,经规范标准化疗，60-80%患者完全缓解（CR） CR大多数在几年内复发 每3月化疗一次维持1年,主张巩固化疗或维持化疗但存有争议,巩固化疗,CA125测定 盆腔检查 超声检查 CT、MRI PET,卵巢癌病情监测,治疗目的：原则为姑息，达不到治愈 要考虑生存质量 方案制定：全面了解首次治疗情况 划分复发癌类型，个体化 全面检查确定复发灶及全身情况,复发卵巢癌的治疗,随访中血CA125上升 体检发现肿块或影像学证实3cm 胸腹水，不明原因肠梗阻 出现显著临床症状,复发诊断,难治型：首次治疗后3个月内复发，首次治疗未达到 PR仅稳定有进展 耐药型：完成首次治疗后6个月内复发，对铂类耐药 敏感型：首次术后化疗对铂类敏感，治疗后6-12月 复发 持续型：首次手术缩瘤不满意，病灶持续存在， CA125持续升高,复发类型,敏感型： 复发距首次治疗时间愈长，对铂类、紫杉 类敏感性越高，首选与首次化疗相似方案或二线方案 耐药/难治型： 治疗困难预后差，再次手术常难以提高生存率，可选非铂类二线化疗，延长存活期 持续型： 首次手术为满意减灭术，残留癌灶大，若对化疗敏感，可增加疗程（8-10个）如耐药应选新化疗方案或增加药物剂量,治疗选择,争取全部或大部切除局部癌灶 延长存活期，改善症状 利于选择术后化疗药物,目 的：,手术治疗,首次治疗后复发间隔6-12月 单一复发病灶或为局部复发 缓解压迫，梗阻，疼痛症状 全身情况可耐受手术,适应症,不可能切除复发灶，风险大，并发症多 癌性肠梗阻，对化疗不敏感 首次术后一线化疗期间复发应选有效二线化疗,禁忌症,与外科协作，努力切除盆腹腔复发灶 如未合并盆腹腔复发灶，可行肝、脑、肺单个复发转灶切除,术 式,二次缩瘤术术前化疗，选以铂类为基础二线药物 待肿瘤缩小或松劲后再次手术，提高缩瘤成功率 肝内复发可作介入治疗，腹腔灌注化疗,先期化疗,紫杉醇：175mg/m2 3h 1次/3w 60-70mg/m2 1h 1次/1w 泰索蒂：100mg/m2 3-4w/1次 60-75mg/m2 3-4w/次 有效率20-30% 和美新（金喜素）： 1.2mg/m2 单药 1/日5d 1次/3-4w 0.75 mg/m2联合 1/日5d 1次/3-4w VP16：吉西他宾（健择）缓释率15-20% 异环磷酰胺：缓解率10%-20%；三苯氨胺：缓解率15% 二线化疗：疗效有限，仅10-20%，老年患者毒性风险加大，不主张大剂量化疗,二线化疗,子宫内膜癌,子宫内膜癌在发达国家是生殖道最常见的恶性肿瘤，在我国发生率位居第二，有上升趋势，治疗手段仍以手术为主，并辅以放疗、化疗、激素治疗等。,子宫肌层浸润度 子宫颈受累：脉管、基质 附件转移、腹膜内播散 细胞学 淋巴转移 病理类型、分化程度 分段诊刮诊断宫颈受累准确性为62.5% 宫腔镜诊断宫颈受累准确性为94% MRI和宫腔镜是诊断内膜癌宫颈转移特异性较高方法 宫颈管内搔刮和宫腔镜是诊断内膜癌宫颈转移敏感性高方法,高危因素评估,目的：手术病理分期，确定病变范围与预 后相关因素，切除癌变子宫及转移 病灶。,手术治疗,临床I期：全子宫、双侧附件切除（TAH/BSO）选择性 盆腔淋巴结及腹主淋巴切除或取样 病 理：,浆液性乳头状囊腺癌（UPSC） 透明细胞癌（CCC） 鳞状细胞癌（SCC） 末分化癌（UDC） 子宫内膜样腺癌（G3） 累级宫腔面积50% 肌层浸润1/2 宫腔下段及峡部受累,UPSC恶性程度高 早期淋巴及盆腔转移 30-50%宫外病变 多向上腹转移,子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌,全子宫单侧附件切除,2003年FIGO仍认定全子宫双附件切除,Ia期G1/Ib期G1： 35岁： 有随诊条件：,临床II期,盆腔冲洗液细胞学 广泛子宫双附件切除 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴切除或取样 ER、PR测定 临床II期与手术病理分期符合率为40%-69%,临床III期,手术目的：缩小肿瘤体积 鉴别、确定卵巢转移性癌及其它转移癌 术式：肿瘤细胞减灭术 子宫内膜癌手术病理分期中5%为IIIa期 有附件转移时常有盆、腹淋巴结转移 60%腹腔细胞学检查为阳性 复发率高达38%，无附件转移时14% 缩瘤术后辅以放化疗、可提高生存率,复发性癌,首次治疗为手术，仅为阴道断端复发可再 选手术 首次治疗放疗，次广泛或广泛术中的复发 可行盆腔脏器廓清术，配合放化疗、激素 治疗,子宫内膜癌总5年生存率为75%，晚期病例化疗可使1/3病例症状改善 单药化疗：顺铂、阿霉素、泰素 化疗效应率20%时才值得进一步做联合化疗 联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60%，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月，中位生存为7-10月,化学治疗,PA：顺 铂 50mg/m2 d1 阿霉素 60mg/m2 d1 PT：卡 铂（AUC=5） d1 泰 素175mg/m2 d2 （易用于老年患者）,术后化疗适应症,I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低 II期5年生存率67.1-76.9% III期5年生存率31.7%-60.3% IV期5年生存率5.5%-20.1%,雌激素依赖型（estrogen-dependent） 多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转内膜 非雌激素依赖型（estrogen-independent） 多见年长妇女，分化差，ER、PR阴性，P治疗效差,内分泌治疗,孕激素治疗生存率无改善,可延迟复发 无瘤间歇 降低死亡率,保留生育功能的可能性,无肌层浸润 盆淋转移率1%，腹主转移率1% 1/3肌层浸润 盆淋转移率5%，腹主转移率3% 内膜癌I期盆淋转移率3%，腹主转移率2%,高效孕激素治疗,可逆转部分子宫内膜，病变退化 减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞外 病情缓解后部分自然妊娠，部分需要IVF 晚期或复发性病例治疗有效率为10%-20%,治疗前需明确分期,细胞分化较好 ER和PR