安全合理输血49幻灯片

,安全合理输血,临床输血的困惑,潜在并发症的风险使输血成为最昂贵的常规治疗。 血源短缺日渐成为全球性问题。 随机、对照的临床输血研究比较困难，不能对病人分组采取输血与不输血，多采取限制性与非限制性输血进行观察。 循证医学衡量输血时发现，至今仍未能说清楚输血作用多大？怎样的输血才是合理的？什么情况下输血病人受益最大？,现代临床输血的理念：,科学管理，保证安全， 严格指征，合理用血， 降低成本 ，提高疗效。,专家的共识,合理用血 科学用血 安全用血,中华医学会麻醉学分会主任委员 罗爱伦 中华医学会重症医学分会主任委员 刘大为 北京大学人民医院肝胆外科 冷希圣 复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉 北京大学人民医院妇科 张晓红 崔恒,麻醉医师应站在节约用血的第一线 危重病患者的用血与节血 节约用血、科学用血、安全用血 临床液体治疗的现代概念 妇产科领域的合理用血,多学科联合倡导：,临床输血实践的现状,成分输血虽成主流，但并未形成共识； 对成分血特点、适应证和应用不熟悉； 输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价； 输血风险意识不高，输血指征掌握不严； 临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。,万某，女，21岁，53Kg,诊断：异位妊娠破裂出血 治疗：剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补 手术 记录：术前Hb112g/L，清除腹腔积血1000 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液1单位、血浆200mL，术后Hb104g/L。,陈某，女，22岁,诊断为马凡氏综合征，手术治疗。 术前Hb117g/L、 Plt 255109/L。手术记录术中出血350 mL，经过顺利。术中输血：红细胞悬液单位、新鲜冰冻血浆00 mL、血小板5.0109/L。 因子2瓶，纤维蛋白原1g，凝血酶原复合物2瓶。 结果：术后Hb125g/L、 Plt 187109/L。,陈某，男，44岁，75Kg,诊断：主动脉夹层动脉瘤 术前 Hb141g/L 手术 记录：术中出血450 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液2单位、FFP1000mL、新凝800mg、纤维蛋白原0.5g、因子4000单位。 术后第2天 Hb114g/L、第10天 Hb106g/L、第20天和第25天Hb均为90g/L，病历无任何记载。,主 要 成 分 血 液 及 其 特 性,红 细 胞,白 细 胞,血 小 板,血 浆,血 浆 蛋 白,细 胞 因 子,有 形 成 分,无形成分,全血,红细胞悬液 去白细胞红细胞 洗涤红细胞 -射线照射红细胞 ,新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆,冷沉淀、凝血酶原复合物.,EPO、G-CSF、IL-2.,.,手工制备浓缩血小板,机器单采浓缩血小板,添加剂红细胞（红细胞悬液）,从全血中移除血浆后的浓缩红细胞，加入红细胞添加液（保存），可长期保存红细胞，又可使输注流畅。 这是应用最多的一种红细胞成分,洗涤红细胞,全血经离心去除血浆和白细胞，再用无菌生理盐水洗涤红细胞36次，最后加50ml生理盐水悬浮红细胞即制成，其中血浆清除98%以上，白细胞清除80%以上。,新鲜冰冻血浆（FFP)和 普通冰冻血浆, 新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用 于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗 （2） 普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血 因子，但缺乏不稳定的凝血因子 和，主要用于凝血因子和以 外的因子缺乏症病人的治疗。,冷沉淀及其其主要成分,将FFP置4条件下融化，待其融化至尚剩少量冰渣时取出，重离心，移出上层血浆，剩下不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。 冷沉淀含有5 种主要成分： 丰富的因子（约FFP中因子浓缩10倍） 纤维蛋白原 血管性血友病因子(vWF)、 纤维结合蛋白、 因子,合理输血之研讨,患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾功能衰 竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白40g/L，血肌酐707mol/L,血钾7.6mmol/L。患者诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血，我们应首选的血液制品是： A. 新鲜全血（7天内）； B. 库存全血； C. 红细胞悬液（添加剂红细胞）； D. 洗涤红细胞； E. 少白细胞的红细胞。,陈，女，28岁，,足月顺产，产后出血，中度贫血 日期 Hb 备注 14/12 138g/L 产前 15/12 111g/L71g/L 500ml+200ml+200ml 18/12 ？ 输RBC 2U 19/12 ？ 输RBC 2U 产中产后12小时，此后无出血，生命体征正常 产妇和家属拒绝输血 反复动员成功；产妇出院,上级单位认为医院私自采血罚款万元 昆明东川区人民医院妇产科的一名医生在为病人实施手术后，眼见病人大出血不止，本着救死扶伤的精神，该医生献血救人，没想到此举竟招致医院受罚。云南省卫生厅法监处经过调查认定：东川区人民医院私自采血的行为系违法行为，决定给予医院万元的经济处罚。 事情经过 医院采血救人受重罚 面对危重病人、在血源紧缺的情况下，医院自采血液救病人到底属不属违法行为？如果是违法行为，那么今后再碰到类似情况时，医院该怎么办？在闻知东川区人民医院献血救病人反受处罚的消息后，东川当地医务人员及市民发出了这样的疑问。 月日上午，东川区人民医院妇产科在为一名叫阮怀莲的产妇做完剖腹产手术后，阮怀莲因子宫收缩乏力，大出血不止。下午点多，医生向她体内输入了毫升悬浮红细胞后，阮怀莲仍出血不止，有临床输血指征。为此，在四处为阮怀莲寻找血型的义务献血者无果、电话征得区卫生局领导同意的情况下，妇产科手术医生卢新华本着救死扶伤的原则，为阮怀莲义务献血毫升，令阮怀莲转危为安。 据东川区人民医院相关负责人介绍，卢新华医生救死扶伤的良好医德，不仅感动了患者和家属，还感动了医院的全体医务人员，正当医院准备对卢新华医生进行表彰之际，云南省卫生厅法监处认为，东川区人民医院违法采供血，要求医院进行整改，不准表扬卢新华医生，并对医院下发了处罚预先通知书和听证告知书，决定对医院处以万元的经济处罚。,医生献血救人导致医院受罚,XINHUANET.com 2005年08月24日 10:26:06 来源：北京晨报,产妇分娩医院供血不足 母婴手术中双双死亡 2007年07月03日 06时50分 中国青年报 医院备血不足 母婴术中双亡 产妇在手术台上等着用血，医院却无血可输，家人要求抽血应急，以“不得私自采血”为由被拒，最终母婴双亡。这起悲剧发生在内蒙古自治区包头市达茂旗乌克镇厂汉村库伦点素村。 剖腹产手术大出血 输血不及时酿惨 剧到底该谁担责 据达茂旗妇幼保健所主治大夫王秀珍介绍，4月16日凌晨2时20分，孕妇入院时，宫缩得厉害。11时多，医护人员发现有子宫破裂的先兆，于是决定马上对她进行剖腹产手术。手术当中出现大出血，需要输血却没有血源，产妇失血休克，致使其多个器官衰竭而死亡。 一位参与救治的大夫描述了另一个细节：“4月16日15时，我接到田所长的电话后，去了手术室，当时产妇处于麻醉状态，正在等血液到来，血压基本没有了，心跳很微弱，17时多终于从包头市中心血站送来了1000毫升血液，输血后，产妇有了血压，等到第二次血液送来时，产妇呼吸心跳已经停止。” 6月20日，包头市医学会医疗事故技术鉴定办公室的5名专家根据医疗事故处理条例和医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）相关规定，得出结论，一致认定此病例已经构成一级甲等医疗事故，由院方承担主要责任。,因乳腺癌1年前作根治术。手术期间患者输A型全血400ml，无不良反应。术后曾化疗8次。此次入院进行第9次化疗。血常规：红细胞 4.121012/L，血红蛋白125g/L，白细胞 3.3109/L，血小板 60109/L。血型“A”。,王某，女，44岁,因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血400ml ，输血过程无任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为90 g/L。再输新鲜全血400ml，输后约20分钟，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。,问题： 1、该患者是什么输血反应？ 2、诊疗过程中有哪些失误？,复查血型及交叉配血试验 一、患者血型：“A”（CCDee) ； 供者血型：“A”(CCDEe) 二、交叉配血试验： 盐水介质不发生凝集反应； 抗球蛋白和酶介质中，主管发生强凝集反应， 次管无凝集反应。 三、抗体鉴定： 患者血清中存在抗E抗体，效价：1:512。,新鲜血的含义,输血目的不同，新鲜血的含义不同： 1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血； 2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血； 3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血； 4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。,符合下列3个条件即为新鲜血： 1. 红细胞存活率接近正常; 2. 2、3-DPG接近正常; 3. 钾的含量不高。 ACD 5天（3天） 新鲜血 CPD或CPDA 10天(7天) CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。,宜用新鲜血的某些病人： 1.新生儿、特别是早产儿需要输血者； 2.严重肝肾功能障碍需要输血者； 3.严重心肺疾患需要输血者； 4.急性失血伴有持续性低血压者（包括大出血而需要大量输血病人）； 5.DIC需要输血者。 上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能耐受高钾，故要新鲜血。,李某，男，70岁，61Kg,黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十二指肠球部溃疡出血。 中度贫血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 输血治疗： 红细胞悬液 1单位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，红细胞悬液 1单位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L；,牛姓男子，21岁，就诊前2小时从8米高处坠下,约5米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身体着地，右大腿冲撞树桩, 当即剧痛难忍,右大腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即送往医院。伤后无意识障碍。体检：神志清醒 ，生命体征正常,体重约70Kg。化验：血型 AB 型，血红蛋白115g/L，白细胞9109/L，分类正常，血小板 200109/L。经X线摄片等检查，初步诊断：1. 右股骨开放性骨折(中1/3段) , 2. 右髂骨骨折, 3.脾破裂? 估计该伤员失血约 600 ml。请问此时对伤员是否应给予输血或输液支持治疗？,输血指征,公认的输血指征,Hb100g/L： 无需输血 Hb70100g/L： 可根据临床决定 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可输入全血,国家卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L： 不必输血 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC Hb70100g/L： 根据病人代偿能力、 一般情况和器质性病变决定 急性大出血（出血量30%血容量）： 可输入全血,慢性贫血病人输血指导,Hb（g/L） 贫血症状 输血治疗 100 不明显 避免输血 80100 轻 微 可少量输血 6080 明 显 可以输血 60 非常明显 需要输血,输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，准备手术行骨折复位固定。严密观察过程中，伤员血压下降至90/70mmHg ，腹部移动性浊音(+) , 腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。,紧急输注AB型红细胞悬液6单位,全血400ML,伤员血压120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔积血2000ML,行脾切除术、骨折复位固定术。,请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血？,术中伤员血压再度下降，输AB型红细胞5单位，但手术创面和伤口渗血不止。血液学监测报告: Hb70g/L、Plt 40109/L；PT 25 “、APTT 63“、TT 22“，Fg 2.26 g/L 、D-DI 1mg/L 、FDP 40mg/L。 此时应如何输血？,涉及三个问题,出血时的成分输血疗法 全血及成分血液输注剂量 大量输血时病理性出血,出血时的成分输血疗法,出血量（血容量） 治疗目标 补充液体或成分血液 小量出血（35 红细胞悬液 较大量出血（4080） 、同中量出血 、同中量出血 血浆总蛋白50g/L 血浆蛋白 大量出血（80） 、同较大量出血 、同较大量出血 凝血因子35 凝血因子制品 血小板50109 /L 全血和血小板,急性出血病人通常的输血方法是： 1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血； 2.失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞； 3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞和白蛋白； 4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀； 5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血；,输血治疗中至少要查3项指标： 1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆； 3.纤维蛋白原0.8g/L应输冷沉淀： 每单位冷沉淀中含纤维蛋白原200300mg； 每10kg体重输冷沉淀11.5单位。,全血及成分血液输注剂量的估算方法,全血（Whole Blood）,输全血100ml，大约可使体重60Kg的成人提高血红蛋白2.5g/L，提高红细胞压积（Hct）0.7。因此，可根据血红蛋白提高值来估算输全血量。公式如下： 需输全血量（L）=正常血容量（L）期望值（g/L）现有值（g/L）血红蛋白正常值（120g/L） 【正常血容量（全身血量）按体重8计算】,红细胞制品,我国规定由200ml（0.2L）全血分离制备得到的红细胞制品定义为1单位。因此，可根据需输全血量换算成输注红细胞制品的剂量。如前述举例患者需输全血1.2L，换算成红细胞悬液或去白细胞的红细胞，则为6单位。1.20.26（单位）,【例】要使体重60Kg的病人血红蛋白由70g/L提升至100g/L，需输多少全血? 需输全血608（10070）1201.2（L）1200（ml） 在非出血情况下，一次输血量以正常血容量的10左右为宜，1200ml全血应分成3次4次输注较为合适。儿童一次输血量一般按1Kg体重10ml20ml计算。,血小板制品,预期血小板计数升高最大值（Expected Platelet Count Increment, MPI） 预期血小板计数升高最大值（109/L）输入血小板绝对数（109/L）脾池系数血容量（L） 【正常脾脏脾池系数为0.62，脾大者系数取0.23，无脾者系数取0.91；正常血容量按体重8计算】 【例】脾脏大小正常的60Kg体重患者，输入一袋单采血小板，预计其血小板计数升高的最大值是多少？ MPI2500.6260832.3（109/L） 需特别指出的是：该公式是预期值，仅作输注血小板剂量的粗略估算。临床输注血小板的有效性较为复杂，影响因素诸多。,血小板的质量标准,手工制备血小板： 容积为2535ml，血小板含量2.01010，白细胞残余量2.5108，红细胞混入量1.0109。 机采血小板： 24保存者容积125200ml，5天保存容积为250300ml；血小板含量2.51011，白细胞残余量5.0108，红细胞混入量8.0109。,血小板单位的概念,我国以20020ml全血为1单位，1单位血液成分是由20020ml全血中分离制备所得，它只相当于美国血液单位的近1/2。,用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为一个机采单位或一个治疗剂量。血小板含量2.51011。,凝血因子制品,需输注凝血因子（IU）正常血浆容量（ml）100（ml）期望值（）现有值（） 凝血因子的活性单位是以1ml健康人新鲜血浆所含凝血因子定为1单位，用百分率表示。即健康人100ml新鲜血浆所含凝血因子有100单位，以100表示。同时应注意的是不要将凝血因子的活性单位与成分血液的包装单位相混淆。例如1单位冷沉淀是指1个包装单位（即1袋，20ml5ml），实际含因子80IU，纤维蛋白原150mg，另含有部分第XIII因子和纤维结合蛋白。,【例】使60Kg体重病人的因子由15提高到40，需要输注多少单位冷沉淀？ 需输注冷沉淀60860100（4015）7010（单位） 【说明】血容量按8计，血浆容量按60血容量计算，考虑冷沉淀冻融过程中因子的损失，按每单位冷沉淀含70IU因子活性计算（冷沉淀标称值是：1单位冷沉淀因子含量80IU）。,体内凝血因子止血特性,凝血因子 止血的 输注后 输注后血中 血浆或全血中 种 类 血浆浓度 半衰期 恢复率（） 稳定性 1g/L 46d 50 稳定 40 23d 4080 稳定 1015% 12h 80 不稳定 510 26h 7080 稳定 2040 812h 6080 不稳定,体内凝血因子止血特性（续）,凝血因子 止血的 输注后 输注后血中 血浆或全血中 种 类 血浆浓度 半衰期 恢复率（） 稳定性 1040% 1824h 4050 稳定 1015 2d 50 稳定 30 3d 90100 稳定 15% 610d 5100 稳定,低 体 温 持续性低血压与低灌注 稀释性血小板减少 稀释性凝血因子缺乏,大量输血时病理性出血的常见原因,1、低体温 （最常见、最易被忽视） 称为非血小板、凝血因子低下性出血。 低体温 血小板功能和酶活性 2、低灌注 长时间（1小时）休克、低血压、低灌注、血流停滞、酸中毒 凝血系统激活 DIC,3、 稀释性血小板减少 * 输血量 1.52倍血容量，有可能发生 * 有微血管出血症状，PLT 50109/L， 应输注血小板,4、稀释性凝血因子缺乏 * 多数凝血因子所需凝血活性30% * 稀释性凝血因子缺乏比稀释性血小板减少少见，大量输注晶体液+红细胞（ 2倍血容量），有可能发生 * 微血管出血症状，PT、aPTT 1.5倍正常对照，应输FFP，剂量应足，1015ml/kg 体重 *如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀， 剂量约为每10公斤体重11.5袋。或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原 正常值24g/L）,血小板输注指征,(一)治疗性输注 1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者,1.血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术 2.血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术 3.血小板数5109/L,要尽早输;15109/L要积极输 4.血小板数20109/L,无严重出血,有感染等并发症，应该输,(二)预防性输注,朱某，女，35岁,因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在皮肤出血点，胎心率140次/分。 Hb126g/