宽qrs心动过速的鉴别诊断个人体会和进展ppt课件

宽QRS心动过速的鉴别诊断 个人体会和分析,杨 庆 四川大学华西医院心内科,什么是宽QRS？,正常心电图QRS宽度？ 宽QRS：QRS宽120ms,窄QRS 与 宽QRS,QRS为什么要变宽？,正常情况下，P波宽还是QRS宽？,QRS之所以宽的原因之一,是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽,整体除极消失的状况,束支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞 分支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞,异位激动点 早搏 逸搏 起搏 室速 预激,QRS之所以宽的原因之二,整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽,传导速度变慢的状况,希浦束病变 药物作用 抗心律失常药 抗抑郁药物 中药 电解质等异常 高钾 酸中毒,正常情况下，QRS之所以宽的原因之三,速度加快后心电图,宽QRS心动过速可能见于：,室性心动过速（80） 室上性心动过速伴以下状况 伴束支阻滞或差异性传导（15%） 伴旁道下传（1-5%） 伴药物或电解质作用 伴心室内传导减慢（外科手术后） 心室起搏,何谓室上速？ 何谓室速？,室上速： 希氏束及以上激动传导到心室引起的QRS频率超过100次/分 室速 希氏束以下的激动点产生冲动引起的QRS频率超过100次/分,宽QRS心动过速最常见的机制,是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？,男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识模糊，低血压。心电图如下：,不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？,鉴别宽QRS的坏处和好处,坏处 耽搁时间 浪费精力,好处 更正确的处理病人 病人的预后判断 预防治疗,男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？,以下鉴别方法，只能选一种 你选择哪一种？,病史 体检 特殊方法 心电图分析,选择何种鉴别方法与我们的水平有关,心电图分析水平高应首选心电图分析 心电图分析水平不高，可选择其它方法,第一步：提高我们心电图鉴别能力,Brugada流程等早就作出来了,我的意见：,Brugada流程外国人才懂 还有其他方法可以鉴别： 电轴 QRS波的整体形态 Vi/Vt aVR的诊断价值,电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？,何谓电轴？ 正常电轴 SVT的电轴 正常下传 束支阻滞和分支阻滞 差异传导 VT的电轴,何谓电轴，正常电轴的方向？,左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致 一般所谓电轴是指额面的心电最大向量 正常心电向量指向左下，为什么？,额面导联图,排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消,留下碗口后，心电向量会背离碗口,问题一：心室的碗口在哪里？,问题二：心室的除极向量指向哪里？,SVT QRS电轴的指向,无束支阻滞及差传 伴右束支阻滞 伴左束支阻滞 伴差传（表现为左束支和右束支阻滞）,右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长,形态改变,右束支阻滞的电轴,在额面上，向量环大多指向左下,额面导联图,完全性右束支传导阻滞,左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝,左束支阻滞的电轴,在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过 -30。,额面导联图,完全性左束支传导阻滞,室上速伴差异性传导的电轴,类似左束支 类似右束支,SVT电轴只会出现在哪些区域？,由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地,WQT电轴极度右偏支持室速诊断！接近100,电轴无人区，是否为室速,是否为电轴极度右偏,电轴出现矛盾状况，一般是VT,看起来是左束支阻滞，电轴却右偏 看起来是右束支阻滞，电轴却左偏,左束支阻滞图形，电轴右偏VT,右束支阻滞伴电轴左偏 VT,从束支阻滞衍生而来，QRS波的形态,QRS波整体形态 QRS波单个形态,V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？,V1-V6 QRS整体向下，100%为室速,V1-V6 QRS从不出现RS/rs波 此是室速还是室上速？,没有RS波，敏感性15，特异性接近100,QRS特殊指标（Vi/Vt）,Vi（起始） Vt（终末）,Vi/Vt的理论基础,由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。 由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。,40ms 的Vi/Vt,Vi/Vt局限性,浦氏纤维网来源的室速不能用此方法 合并部分部位陈旧心肌梗死或外科手术后的病人不能用此方法,aVR导联的诊断价值,非心电图判断方法,病史能否判断 查体能否判断 特殊方法能否判断,病史能否判断,病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以前一样 病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时前突发心动过速 病人有器质性心脏病史 病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况 病人心动过速呈突发突止 药物使用史（类抗心律失常药物）,查体能否判断,颈静脉可见炮波 听诊S1强弱变化 收缩压逐次变化，与呼吸有关 增加迷走神经张力，心动过速终止 增加迷走神经张力