小儿结核病第年制课件

1,病例演示,患儿，男，1岁5个月。因“发热20余天”就诊。20余天前无明显诱因下低热，纳差，活动少，盗汗明显。近2天轻咳，在当地给抗生素治疗无明显效果。两便基本正常。体检：T 37.7，P105/分，R 36/分，G 7.5kg神清，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，营养欠佳，贫血貌，双肺呼吸音清，HR112次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，克布氏征（）。辅检：肝肾功能正常。血常规：WBC 9.5109/L，RBC2.71012/L，HB80g/L，PLT 255109/L。二便常规正常。全胸片：双肺门影增浓。 PPD试验。,2,病例演示,3天后，PPD（+）0.8 0.8 cm。 诊断：肺门淋巴,3,小儿结核病 Tuberculosis in Children,安徽省立医院儿科 潘家华,要求,熟悉病因与发病机制； 掌握小儿结核病的诊断：特别是PPD试验的方法、判断及临床意义； 掌握结核病的治疗药物、使用原则、方案、激素使用； 掌握结核性脑膜炎的早期诊断、治疗。,4,5,历史,尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题； 在发展中国家结核病仍在蔓延： -贫困， -快速的城市化进程， -人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下， -耐多药结核杆菌（MDR-TB）。,（公元前460-377 年-希波克拉底 ）,6,历史-三个发现,Robert Koch，1882-公元700年,BCG研制成功，1908，Colmtte Guerin,SM的发现-1944，1950年-PSA、INH、RFP相继问世,可喜三个里程碑已是已是比较遥远的历史,7,糟糕的全球现状- WHO估计,每年有120万的儿童患结核； 每年45万的儿童死于结核； 在一些发展中国家： -约40%的结核存在于儿童中， -住院儿童10%是结核， -在高流行地区10%的儿童死于结核。,多数专家认为上述估计是保守的,8,儿童结核诊断难,病原学：患有肺结核儿童仅有5%10%在胃液或痰涂片找抗酸杆菌； 新技术（如PCR）不能提高诊断儿童结核的能力； 大多数国家（包括发达国家）诊断儿童结核：结核接触史、PPD阳性、X线异常。,9,病因与发病机制 （发病的三个环节）,10,传播源-病原体（人型、牛型对人致病）,类脂质（磷脂、脂肪酸、腊脂-与抗酸染色有关）：与上皮样细胞和结核结节有关； 蛋白质：与致敏、结素反应有关； 多糖体：脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测。,11,传染途径：,呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）； 消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃； 皮肤、胎盘：少见。,12,易感人群,贫困； 居住拥挤； 营养不良； 社会经济落后。,13,an open active TB patient,Transmission,14,机体的反应性 是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素,变态反应； 细胞免疫； 变态反应与细胞免疫关系。,15,迟发型变态反应,TBB初次感染机体 48W后机体对TBB及其代谢产物（PPD） 产生迟发性变态反应 肺原发性 病灶周围大片炎 疱症性结膜炎、 病灶渗出 反应、干酪坏 结节性红斑、 性炎症， 症死、全身 一过性多发性 可局限 症状 关节炎,BCG干预,危险阶段-严重的结核病,16,17,机体免疫反应,巨噬细胞吞噬消化TBB使TLC（CD4）致敏 TLC表面抗体样受体接触TBB/PPD 多种淋巴因子（巨噬细胞趋化、移动抑制、活化因子IFN-活化CTL、CD8、NK） 巨噬细胞聚集、活化、增殖、吞噬杀灭结核菌 上皮样细胞、结核结节、病变局限,IL-12 使CD4向TH1分化,18,变态反应与免疫关系,初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫； 菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫； 菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散； 菌中等：病变局限； 免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）,19,IL-12,CD4,IFN-,NK、CTL、CD8,20,结核感染后发展趋势,5%,5%年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病,21,二、分类（原发和继发）,22,三、诊断,早期发现病灶； 判断活动性。,23,病史,结核中毒症，可高热12周后转为低热、盗汗、 乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：活动性开放性肺结核病人的密切接触； 卡介苗接种史； 反复呼吸道感染史； 哮喘史； 类百日咳症状； 传染病史：麻疹、百日咳。,24,体检体征少,苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征； 结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。,25,结核菌素试验,试剂：protein purified derivative,PPD, 0.1ml,5u。 方法 ： 部位：前臂掌侧中下1/3交界处； 深度：皮内； 直径：610mm,6mm另侧重做。,26,观察结果：4872小时局部硬结直径,(-) -20mm； (+) -水疱、坏死、淋巴管炎、双圈； （+）/（+）为强阳性。,27,28,临床意义,29,阳性反应（未做过卡介苗）,（+ +）- 10mm，且增加6mm以上示新感染或活动性结核。,30,31,自然感染与卡介苗的区别,32,阴性反应：,未感染/感染但生物学痊愈； 感染后时间未到； 试剂失效及技术误差（空针20分丢失25%、0.1ml、注入皮下、稀释时间长）； 假阴性： 麻疹、麻疹疫苗、水痘、风疹感染3周内； 重症结核：粟粒性结核、结脑、干酪性肺炎； 免疫抑制剂46周后； 极度衰弱：重度营养不良、重度脱水、水肿； 先天性免疫功能缺陷：胸腺发育不全、严重联合免疫缺陷、共济失调毛细血管扩张症。,33,实验室检查-1,病原学： 厚涂片抗酸染色加改良抗酸染色（痰、胃 液、脑脊液等）； 培养+L-型培养，BACTEC系统； DNA探针； 聚核酶链反应（PCR）； 动物接种； 免疫学（测 Ag、AbIgG、IgM）； 结核分枝杆菌蛋白芯片-16KD、38KD、脂肪阿拉伯甘露聚糖抗体； 结核感染T细胞斑点实验- IFN- 。,34,实验室检查-2,病理：淋巴结穿刺/活检朗罕细胞、结核结节、干酪坏死； 外周血：贫血、白血病高（重）、N-活动；ESR/CRP(+) -活动；,35,实验室检查-3,纤支镜（内膜结核、肺门淋巴结结核）：淋巴结肿大压迫致气管狭窄、与支气管壁粘连、固定、活动受限、黏膜充血、水肿、炎症浸润、溃疡、肉芽、管腔肿块（穿孔前）、淋巴支气管漏（穿孔后）-火山样、红、干酪坏死； X线：病变范围、性质、类型、活动或进展情况-不典型-小圆形、小片状影、叶段炎症，肺门淋巴结大结节型、炎症型、微小型（纹乱、肺们形态异常、变宽、小结节、小点状）； CT优于胸片：有利于发现隐蔽区病灶、2W内粟粒肺、4mm肺门纵膈淋巴结、钙化影。,36,37,38,39,40,41,42,43,44,判断活动,TB中毒症状/结节性红斑或疱疹性结膜炎； OT20mm/1岁阳性未做卡介苗； ESR升高无其它原因/CRP(+)； 痰、胃液、体腔液找到TB菌； 病灶周围浸润、空洞或血型波散； 纤支镜有明显的TB灶。,45,四、预防,控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）成人； 增强易感者免疫力： 营养、卫生、防麻疹、百日咳； 接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB 肺外原发感染 机体对结核菌产生免疫力； 预防性服药-；,46,接种卡介苗,对象：新生儿、OT(-)的小儿和青少年； 方法：皮内； 复种时间：3岁、7岁、12岁； 禁种：PPD阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病。,47,预防性服药指征- 预防儿童活动性、肺外、青春期TB,3岁自然感染； PPD阳性伴TB中毒症； PPD阳性，麻疹、百日咳、HIV、AICS小儿； 与开放性结核密切接触者； PPD(-) (+)，未做卡介苗或PPD强阳性； PPD（+）需长时间用激素或免疫抑制剂。,48,预防性服药方法,INH每日l0mgkg，疗程69个月； 3HR。,49,五、治疗,一般治疗； 抗痨治疗？； 激素治疗（严重者）。,50,抗痨药物使用原则,早期：早发现、早诊断、早治疗； 规则：每天早晨空腹一次用药，不随意停药或换方案； 全程：短程69月，长程（标准）11.5年； 联合：细菌代谢状况、细胞内外协同、副少、减低耐药； 适量：减少副作用-足量难坚持，量低无效； 分段：34种药强化24月，2种药巩固414月。,51,药 物,52,短程化疗方案,2SHRZ/4HR； HRZ/4HR； 2EHRZ/4HR； 2HRZ/4H3 R3。,53,HRZ(卫肺特)； HRE(卫肺宁)； 利福喷丁：长效、RFP以外的耐药菌； 力排肺疾：INH类制品，耐受好、延迟耐药。,54,结核病化疗的现代观念 （抗菌药物取决于个条件）,结核菌代谢状况： 药物浓度：为MIC10倍以上杀菌； 细菌所处环境（酸碱度）。,55,结核菌代谢状况：,代谢旺盛菌空洞壁内大量繁殖，pH中性好SM好，INH、RFP次之； 间断分裂繁殖菌：闭合干酪病灶中，菌量少，静止期，代谢缓RFP好，INH次之； 偶而分裂繁殖菌：巨嗜细胞内，少，几乎不分裂，代谢微弱PZA好，INH、RFP次之。,56,药物浓度（达MIC倍以上杀菌）,INH、RFP：细胞内外全杀菌药； SM：细胞外半杀菌药； PZA：细胞内半杀菌药。,57,细菌所处环境（酸碱度）,INH、RFP-pH58; SM-中性偏碱性； PZA-偏酸性。,58,结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis,TBM),59,一、概述,严重结核病之一； 原发感染6月至1年内发生； 病死率100% 下降，但诊断不及时、治疗不合理，病死率和后遗症仍高。,60,颅内已形成 的结核灶,破溃入蛛网膜下腔,自行扩散 经脑动脉,菌血症 经脉络膜,直接蔓延,中耳乳突 脊柱结核,颅神经瘫,脑积水,肢体瘫,颅内压增高,脑膜及脑实质,粟粒型结核 原发结核 （活动）,二、发病机制,61,三、病理,脑膜：软脑膜、蛛网膜充血水肿、渗出、结核结节，脑底部明显； 颅神经：浆液纤维蛋白渗出物多聚集在脑底部及神经鞘包围颅神经-面、舌下、动眼、外展、动眼； 急性动脉炎（早）、栓塞性动脉炎（晚）、软化灶（瘫）、出血； 脑室管膜炎、脑积水：脉络丛渗出、脑室管膜炎、脑室扩张、脑萎缩； 脑实质：结核瘤、干酪坏死； 脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根。,62,四、典型临床表现-1,早期（12周）：起病缓、性格改变，也可急性起病，婴儿以高热、惊厥为首发症状 ，也有以瘫痪为首发表现，也可很长达5个月； 中期（脑膜刺激期-12周）： 中枢神经功能紊乱-感觉过敏、意识模糊、昏睡、惊厥； 脑膜刺激征-1岁不典型；,63,四、典型临床表现-2,颅内高压-头痛、呕吐、视乳头水肿、视乳头结核结节、前囟隆起； 颅神经损害-面神经、动眼神经、外展神经； 血管舒缩失调-面色易变、皮肤划纹征。 晚期（昏迷期-13周）：半昏迷、昏迷、频繁抽搐、角弓反张、去大脑强直。,64,四、临床表现-3-不典型表现,婴幼儿起病急、进展快，以高热、惊厥为首发症状； 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍； 早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别； 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。,65,五、实验室检查,脑脊液常规、生化、病原学、特异检查，不典型者动态观察； PPD-阳性率低，故阴性不能排除； 胸片：原发综合征、支气管淋巴结结核、粟粒性肺结核，阴性不能排除； 头颅CTorMRI：水肿、梗塞、萎缩、结核瘤、钙化灶、脑室扩大脑积水、基底池阴影增强。,特异检查：抗原、抗体、ADA、PCR、培养,66,脑脊液常规、生化、病原学不典型者动态观察,67,脑脊液特异检查,乳酸盐：界值为30mg/L，结脑、化脑高(动态观察)，病脑不高； 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：存于T细胞中，结脑患者脑脊液ADA增高(9L)，发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低； Ig：结脑-G，M，A；病脑变化不大；化脑M； 特异性抗体检测（抗脂肪酸阿拉伯多聚糖抗体）-早期诊断。,68,69,70,六、诊断和鉴别诊断,71,诊断（早）,仔细询问病史：接触史、接种史、麻疹百日咳史、结核中毒症史、吐、嗜睡、性格改变； 密切观察病人：有结核史出现CNS 症状（性格改变）、体征，营养不良有CNS表现、病脑治疗一周不见好转； 医生对结脑有高度警惕性。,72,鉴别诊断,化脑：婴幼儿起病急易误为结脑，化脑治疗不彻底易误为结脑（注意颅神经、化脓灶、脑室大）； 病脑：急、CSF无色透明、WBC 0200106/L，L高，糖和氯化物正常，蛋白0.1g/L,病程短（注意复查CSF）； 新型隐球菌脑膜炎：最缓，有抗肿瘤、免疫抑制剂史，颅内压增高显著，头痛剧烈与其它表现不一致，视力障碍，视乳头水肿CSF蛋白细胞分离，糖明显低，涂片墨汁染色找厚荚膜圆形发亮的菌体或沙氏培养基培养； 脑肿瘤：CT或MRI。,73,几种脑炎脑膜炎的脑脊液的改变,压力 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白 g/L 糖 氯化物 其他 106/L mmol/L mmol/L 新生儿 30-80 清 - 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132 儿童 70-180 高 混浊 + 数百数 明显 涂片培养可 千多核为主 明显增高 减低 发现致病菌 较高 （阻 50500 增高，阻 涂片抗酸杆菌 塞时） 毛玻璃 + 淋巴为主 塞时更高 减低 减低 培养结核菌 黄、膜 偶尔上千 可阳性PPD 抗体、PCR 正常或 正常数百 正常或 稍高 清 + 淋巴为主 稍高 正常,正常,化脑,结脑,病脑,74,七、治疗,一般疗法：休息、护理、营养； 抗结核治疗； 激素； 降颅压； 对症治疗。,75,抗结核治疗,疗程：CSF(-)后6月/12月； 强化阶段3HRSZ； 巩固阶段3HR+6HE+6H； 早期： 3HRSZ/ 6HR。,76,激素疗法,机理：减轻中毒症、减轻炎症反应、减轻脑水肿、防脑积水-早用好； 剂量：Pred12mg/kgd(45mg/d)； 疗程：1月后减量，共23月。,77,降颅压,激素； 脱水剂：20%甘露醇0.52g/kg，710天； 利尿剂：Diamox ，停甘前12d，2040mg/kgd，2月1； 侧脑室引流：激素、脱水剂无效/脑疝先兆者，50200ml/d，13W； 腰穿减压及鞘内注药-； 分流手术：梗阻性脑积水时，侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。,