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文档简介

椎体成形术 治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折,一医骨1科 陈 盛 2 0 1 6 年 0 9 月,背景,骨质疏松症表现为骨量减少、骨密度降低及骨内微结构退化性改变,导致骨质脆性增加及骨折风险升高。,随着人口老龄化的加剧,全世界约有亿骨质疏松患者,而骨质疏松骨折最常见的发生部位是脊柱,每年因为骨质疏松发生的椎体压缩骨折约有万 例。 .:, , . ,(): . , , , . . ,(): . , . ., ,(): .,骨 质 疏 松 性 椎 体 压 缩 骨 折(oste oporosis vertebral compression fractu-re,OVCF)不仅会给病人带来急性的后背疼痛,与之而来的因为椎体压缩引起的脊柱畸形,会造成很多功能障碍,诸如肺功能下降,胸腹腔容量减小,活动能力受限,严重者无法维持正常的体位,甚至可能引起抑郁,大大影响OVCF患者的生活质量。 , , . : . ,(): .,与外科治疗相比,非手术治疗虽然短期内获得的有效性较为相似,但是对于远期再发病率和病死率,外科治疗的效果更让人满意。,1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由Galibert和Deramond开展,经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯(polymethyl-methacrylate PMMA)成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者,开创了经皮椎体成形术的先河。而后被用于治疗椎体压缩性骨折。 1989年Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤。 1994年PVP(应用Deramond的方法)被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。,1999年美国Berkeley骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀性扩骨球囊(KyphXTM ,Inflatable Bone Tamp),该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位,在椎体内部形成空间,这样可减小注入骨水泥时所需的推力,而且骨水泥置于其内不易流动。,目前: 经皮椎体后凸成形术 (percutane-ous kyphoplasty,PKP) 经皮椎体成形术 (pe-rcutaneous vertebroplasty,PVP) 已经广泛应用于骨质疏松性压缩骨折的治疗,并取得了良好效果。,经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP),PVP是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥,以增加椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛,尽可能恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术。,经皮椎体成形术(PVP) 手术方法,采用全身麻醉或局部麻醉,俯卧位,腹部保持悬空,用C型臂X线机透视引导进行穿刺,将1枚引导针刺入椎弓根外上方即左侧10点钟或右侧2点钟处,通过椎弓根直至穿刺针针尖到达椎体前1/3处,去除针芯,将骨水泥用压力注射器注入病椎,在X线透视下观察骨水泥的注入情况(骨水泥注入量则根据椎体的损伤程度以及脊柱病况确定,一般35mL为宜,以推注自觉 阻力变大,且C臂机显示骨水泥充盈接近椎体后壁为注入终点),一旦发现异常如骨水泥向椎体外渗漏应立刻停止注入,待骨水泥完全硬化后拔除穿刺针。,经皮椎体成形术(PVP),经皮椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty,PKP),PKP 是先用球囊撑开被压缩的椎体,而后再注入骨水泥,以增加椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛,尽可能恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术。,采用全身麻醉或局部麻醉,俯卧位,腹部保持悬空,用C型臂X线机透视引导进行穿刺,将1枚引导针刺入椎弓根外上方即左侧10点钟或右侧2点钟处,通过椎弓根直至穿刺针针尖到达椎体前1/3处,更换工作套管,沿工作套管,用骨钻在椎体内建立一工作通道,在通道里置入扩张球囊,撑开球囊直到合适高度后停止加压,取出球囊,注入调制好的骨水泥,在X线透视下观察骨水泥的注入情况(骨水泥注入量则根据椎体的损伤程度以及脊柱病况确定以推注自觉阻力变大,且C臂机显示骨水泥充盈接近椎体后壁为注入终点),一旦发现异常如骨水泥向椎体外渗漏应立刻停止注入,待骨水泥完全硬化后拔除穿刺针。,经皮椎体后凸成形术(PKP) 手术方法,经皮椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty,PKP),实验表明,PKP 能够更有效的恢复椎体高度,改善脊柱不正常应力,减少骨水泥渗漏风险。 王开化.PKP和PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果比较J.山东医药,2011,51(35):64-65. 何建华,成仕明,王臣,等.椎体后凸成形术与椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效对比J.医学综述,2015,21(7):1335-1341.,经皮椎体后凸成形术(PKP),2009年-2014年,多个研究中心进行了8项关于PKP技术与非手术治疗方法的随机对照研究,大部分研究结果支持椎体成形技术优于非手术治疗。 Anderson等于2013年对以上临床研究结果进行了Meta分析,结果肯定PKP在有效缓解疼痛、加速功能康复及提高生活治疗质量等方面优于非手术治疗。,(1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折,经药物治疗无效; (2)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折; (3)不稳定的压缩性骨折; (4)多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变; (5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变; (6)无神经症状的急性创伤性骨折。,PVP/PKP 适应证,绝对禁忌证: (1)无症状的稳定骨折; (2)药物治疗后明显改善的患者; (3)无急性骨折证据的患者行预防性治疗; (4)未纠正的凝血障碍和出血体质。 (5)目标椎体有骨髓炎; (6)对手术所需要的任何物品过敏。,PVP/PKP 禁忌证,相对禁忌症: (1)根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛,由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起; (2)骨折块的后退引起明显的椎管压迫; (3)严重的椎体塌陷; (4)无痛的稳定骨折且病程超过2年; (5)一次同时治疗3个或以上节段。,PVP/PKP 禁忌证,填充材料,骨 水 泥,填充材料-骨水泥,聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl meth- acrylate,PMMA)在世纪年代就被外科医生作为熟悉的材料,率先应用于手术中。 因为它的不透射线性,在手术过程中可以追踪填充材料的实体位置,从而指导手术操作,并可预防骨水泥的渗漏。,具备足够的强度支撑静态和动态的压力,使得椎体在注入后可以维持椎体形态。 此外,准备方便,黏度低,有适当流动性,便于操作,聚合快,可以迅速恢复椎体结构,达到快速止痛的效果,从而允许患者快速恢复活动,早期下床,改善生活质量,避免长期卧床带来的疼痛及并发症。,填充材料-骨水泥,1、黏度低 PMMA最常见的并发症之一就是骨水泥渗漏,常见的渗漏部位有: 椎管内渗漏 神经孔渗漏 椎间盘渗漏 脊柱旁软组织渗漏 椎旁静脉渗漏 穿刺针道渗漏,填充材料-骨水泥 缺 点,2、放热反应 PMMA的放热反应可能引起周围组织热烧伤。 Yu等的研究表明,这样的反应温度在椎体前缘、椎体中心和椎管内分别能达到39112、49112和3957,而超过50的时间分别能持续5分钟、8分钟和25分钟。 , , , . , : .,(): 1,填充材料-骨水泥 缺 点,3、生物活性不足 没有骨诱导作用,不能被降解。 4、生物力学方面 注入PMMA后原有椎体的强度发生改变,引发原有椎体未被PMMA填充部分的骨 质发生骨折,也增加了邻近椎体骨折的可能。 生物力学的有限元法研究表明,注入PMMA不仅增加治 疗椎体的强度,而且增加邻近椎体的压力。,填充材料-骨水泥 缺 点,5、毒性反应 PMMA释放的毒性单体和PMMA碎片会抑制细胞生长和DNA合成。 6、过敏问题 7、局部抗炎能力下降 8、诱导肿瘤发生等,填充材料-骨水泥 缺 点,PVP/PKP 并发症,骨水泥渗漏 肺 栓 塞 临近椎体骨折,PVP/PKP 并发症- 骨水泥渗漏,骨水泥渗漏是PKP和PVP手术中主要的并发症,椎旁软组织、椎旁静脉丛、椎管内、椎间隙等都是其常见的渗漏位置,其中尤以椎管内渗漏最危险。 骨水泥的填充量及椎体后壁完整性是影响骨水泥渗漏的主要因素,渗漏一旦进入循环血液很可能引发肺栓塞,严重威胁了患者的生命安全。,PKP除了具有更好的恢复椎体高度的优势外,还能有效降低骨水泥渗透的发生率,是在PVP手术方法上进行改良产生的手术方式。 PKP能有效降低骨水泥渗透与术中球囊扩张产生空腔、骨水泥注入压力较低、粘稠度变高有关。,PVP/PKP 并发症- 骨水泥渗漏,由于椎体静脉系统无瓣膜组织,而骨水泥注入椎体内又需要较大的注入压力,在这种大压力下椎体内组织及骨水泥就可能进入椎体内丰富的静脉丛,从而引起栓塞性疾患。,PVP/PKP 并发症- 肺栓塞,骨质疏松的自然疾病进展结果 骨水泥填充时病椎强度变化 骨折后脊柱后凸畸形引起的脊柱生物力学改变,PVP/PKP 并发症- 临近椎体骨折,椎体成形术被运用于椎体肿瘤,脊柱是骨转移瘤最好发的部位,约30%的恶性肿瘤患者会出现椎体转移。 脊柱转移瘤好发于中老年患者,肿瘤侵犯椎体易导致脊柱稳定性下降, 出现腰背部疼痛、椎体病理性骨折及神经根压迫的症状,致使患者生活质量下降,严重者甚至引起死亡。,传统的手术治疗方法包括病椎切除、 椎管减压术和脊柱内固定术,同样能缓解疼痛,并显著增加脊柱的稳定性。 但因创伤大、出血多、恢复慢、并发症多而得不到患者及家属的赞同,一般只在肿瘤组织突破椎体后壁压迫脊髓并产生症状时采用。,椎体成形术被运用于椎体肿瘤,适应症: 椎体肿瘤是经皮椎体成形术最早的使用对象,取得了很好的效果。其适用对象主要有: 椎体血管瘤 骨髓瘤 椎体原发及转移性恶性肿瘤 部分椎体良性肿瘤,椎体成形术被运用于椎体肿瘤,绝对禁忌证: (1)未纠正的凝血障碍和出血体质; (2)对手术所需要的任何物品过敏。 相对禁忌证: (1) 根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛,由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起; (2)肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫; (3)椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷(椎体高度不到原高度的1/3)时,椎体成形术操作困难; (4)成骨性肿瘤; (5)一次同时治

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