腰椎滑脱的诊断及治疗课件

脊(腰) 椎 滑 脱 症,太和医院脊柱外科,更多精彩就在这里/lbk,幸福生活,定 义,由于结构或退变的因素导致椎体相对于下位椎体向前滑移； Spondyl，olisthesis为希腊文词根，分别为“椎体”及“滑移”之意。,历史渊源,早期发现腰椎滑脱的是比利时产科医生Herbinaux，1782年其报道在接生时发现L5滑脱使骨盆出口狭窄，导致难产。 1854年Killan用希腊文spondylo-lithesis(椎体-移位)对脊柱滑脱进行命名，提出了脊柱滑脱概念，愿意是指有峡部裂的脊柱滑脱。 1882年德国医生Neugebauer研究认为腰椎滑脱是由于先天性的椎弓发育不良所引起，从此成立该诊断。较多学者提出了先天发育异常学说及创伤学说。 1957年Taillard定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与椎弓根、横突和上关节突一同向前移位。”,解剖学基础,腰椎呈生理前凸，骶椎呈后凸，两者交界点成为转折点,剪切力较大。 2. 腰椎峡部处于交界点，骨质薄弱，易发生骨折或崩裂。,流 行 病 学,好发部位：好发于L5及L4椎体，约占95，其中L5发生率占8290，颈椎、胸椎少。 发病率：腰椎滑脱发病率在欧洲白人是46，而在一些爱斯基摩人部落可高达40；而黑人则少于3。国内统计发现在成人腰痛患者中约5患者有腰椎崩裂或滑脱。 发病年龄：极少发生在5岁以下儿童；常发生在710岁之间，且查出的病人数随年龄增加而增加，到20岁以后保持不变。 职业：运动员，特别是体操、举重和橄榄球前锋以及新入伍军人发生椎弓不连的比例较高。未见发生在从未行走的残疾成人，也不发生于其他动物。,过度肥胖者,分 类,1975年Wiltse与Newman等人根据其病因将腰椎滑脱分为五类并得到国际腰椎研究学会的认可,Wiltse分类法,I型，发育不良型：或叫先天性：骶1椎上关节突或腰5椎弓有先天性缺陷； II型，峡部型：病变在关节突间部即峡部； III型，退变型：由于退变关节突关节和椎间盘的不稳定而发生滑脱； IV型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突的急性骨折；不会发生单纯峡部骨折； V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎。,型，发育不良型,病因：由于骶骨上部先天性发育不良，所有峡部和腰5椎下关节突发生畸形。 可表现为峡部延长和峡部分离。 手术时可发现L5S1小关节的异常关系，这样才能对这种类型进行鉴别。 这种类型滑脱也同骶骨弓和椎弓缺损有关。 女性多于男性，且有家族史。,型，峡部型,峡部裂呈斜行、水平或向前凸的弧形，边缘不正齐； 以L5椎最常见，约占90，其次是腰4椎； 常见于2040岁男性； 特点：椎体双侧峡部缺损，引起该椎体向前移位，并使上方脊柱悬于下位椎体之上；这种类型不存在骶骨上部和L5的形态改变。 又分成亚型：A 型峡部溶解型（疲劳型）、 B型 峡部延长型（峡部轻微骨折，愈合时出现延长）、 C型 急性峡部骨折（严重创伤）。,临床简单分类,真性滑脱： 属先天型和发育型，有关节间部缺损且椎体滑动者，如椎弓崩裂。发生于青壮年，滑脱程度重，多发生在腰5椎体。 假性滑脱： 有椎体滑动但椎弓完整者，属于退行性变引起，50岁以上女性多见，程度轻，一般不超过II度滑脱。有人认为70岁以上老年女性大多数患有此病。 其中：先天性占33，峡部崩裂占15，退行性最常见。,滑脱分度,将下位椎体分为四等分（ Megerding测量法）：,病 理,椎弓崩裂,脊柱滑脱,假关节,峡部不愈合,椎管狭窄,神经根卡 压，扭曲,型，退变性滑脱（DS） 的发病机理,椎间盘退变导致小关节磨损：正常情况下脊柱伸屈时小关节有一定滑移，在40岁以后，韧带退变，椎间盘纤维环弹性降低等等，使得小关节面重新塑形，渐渐发生解剖学上的滑脱。,腰椎结构及屈度的改变：DS多发生在L4，研 究发现DS病的前凸较正常人小，腰骶角加大（正常人130，DS病人平均145），L5椎相对稳定，并且有更强壮的肌肉韧带支持，腰部应力均集中在L4，DS病人L4椎通常高于髂骨，缺乏骨盆及软组织的保护作用，支持韧带少而弱，椎弓及椎间关节水平化，小关节阻挡L4前滑力小，易引起滑脱。女性此特征尤其明显。 其他原因：DS病人多见于老年女性，可能与内分泌变化导致韧带松弛、骨质疏松、缺钙有关，Matsunga研究发现65DS病人伴有全身关节松弛。,发病特点,属于退行性变引起，50岁以上女性多见，女性是男性的3倍； 好发于L4椎骨；程度轻，一般不超过II度滑脱； 有人认为70岁以上老年女性大多数患有此病。,临 床 表 现,腰椎滑脱患者的主要症状是慢性下腰痛：椎弓不连或轻度滑脱者表现为下腰部轻度酸痛，可伴有臀部下肢牵射痛，活动后加重，休息后缓解，腰痛是节段性腰椎不稳所造成；腰痛伴有根性痛，常见于严重滑脱患者，根性痛是由于峡部裂处形成的纤维软骨痂压迫刺激所造成；其它各种原因造成的狭窄也是疼痛原因。 2030岁时缓慢出现； 严重滑脱时因压迫马尾神经，可出现鞍区麻木，大小便失禁，下肢肌肉麻痹。,脊柱不稳 周围组织充血水肿,刺激神经末稍； 椎间盘退变及突出神经根受压； 椎体前移形成阶梯椎管狭窄神经根、马尾神经受牵拉。,疼痛原因？,体 征,主要体征表现为站立位时腰椎生理前凸增加，严重时骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌紧张，常常屈膝并使脊柱胸腰椎过伸来维持站立位。 行走时Thalen-Dixon征阳性即骨盆性摇摆式鸭步。 重度滑脱患者棘突间或腰骶交界区可看到或摸到阶梯。 腰部活动稍受限，直腿抬高多不受限，检查运动感觉正常。,辅助检查,A、X线片 1）正位片： 椎弓根区结构紊乱； 2）侧位片： 显示椎弓崩裂及脊柱滑 脱症象； Megerding测量法：第一骶椎体上面纵分为 四等份 分成四度。 3） 动力位片：更清楚显示腰椎活动 与滑脱的关系； 4）斜位片：显示狗颈部断裂； B、CT及MRI：了解椎间盘及椎管内结构。,峡部裂,腰4椎滑脱症（II度）,严重腰5骶1椎滑脱MRI图片,治 疗,首先应明白：并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂患者都需要治疗。 有研究发现在X光平片证实有腰椎滑脱的患者中，仅50左右会出现症状，其中大多数患者通过保守治疗有效，最终只有10患者接受手术治疗。 对于真性滑脱应予定期复查（一年拍片一次），滑脱进展是手术指征，尤其是年幼患者、青少年症状严重者，影响日常生活超过半年，保守治疗无效应手术治疗。,保守治疗指征及方法,对青少年峡部骨折患者，可行石膏背心外固定或支具外固定三月。 退变性滑脱临床最常见，多因并发症而就诊，一般可通过保守治疗缓解其症状。 方法：减少腰部旋转、蹲起等活动，以减少对不稳节段的剪切力；减轻体重，尤其是腹部脂肪堆积，减少使腰椎前凸的拉力，进行腰背肌锻炼；使用腰围制动；对症用药治疗。,手术指征,持续性腰背部疼痛，经保守治疗无效者； 伴有持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状者； 严重腰椎滑脱（II度以上）； X光片证实滑脱进行性加重。,手术方法,峡部修补术： 适用于小于25的轻度滑脱，病人为单纯峡部裂，无神经症状，切除峡部的增生滑膜后行植骨融合术；大于25的滑脱，年龄2530岁，尤其存在小关节退变时，是峡部修补手术的禁忌征。 减压加BAK或Cage椎间植骨融合术：滑脱患者。 复位减压固定植骨术：椎间植骨融合加椎弓根螺钉复位内固定术，适用于绝大多数腰椎滑脱症患者。,滑脱椎体复位的作用,增加融合面积； 恢复脊柱的正常生物力学功能； 解除对神经的牵拉和压迫； 恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能。,关于椎间融合器（BAK、Cage）,根据Bagby的“分离加压”理论，当金属笼植入后，其能对抗轴向压力，保持椎间高度；椎体周围软组织稳定结构因“分离加压”而形成类似“张力带固定”效果，提供运动节段的即时稳定性； Kuslich建议超过的滑脱不宜行BAK固定； Brodke的生物力学实验表明：两枚BAK提供的屈伸、中轴旋转稳定性与椎弓根螺钉系统类似，而两者结合提供的稳定性最佳。,关于椎间融合器（BAK、Cage）,4）BAK在1991年获得美国FDA批准进入临床； 5）根据Kuslich的统计，约2/3经前路腹膜外植入，1/3经后路，少部分剖腹入路；融合成功率超过90； 6）通过腹腔镜微创技术植入BAK符合当今外科潮流。,植骨融合方法及生物力学区别,融合方法（1）：后路小关节外侧及横突间融合术（PLF）；简单快捷、损伤小；缺点 无法阻止椎体向前滑移的剪切力，故矫形效果丢失明显；有文献报道即使有良好的后路融合，椎体间滑脱亦有可能继续加重。椎骨量大、融合面积小。 融合方法（2）：椎间植骨融合术（PLIF）椎体间椎骨可有效地起到椎体间支撑作用，明显地减少椎体向前滑移。因椎间椎骨可分担80以上的轴向负荷，故可有效地减少经椎弓根内固定断钉等并发症的发生率。椎骨量小、植骨面积大融合率高。,关于融合技术与材料,Cloward最初采用4块3面皮质骨的髂骨依次平均植入椎间隙；或者2面皮质髂骨；临床结果表明植骨块易塌陷，椎间隙高度丢失。 椎间植骨融合器的应用：提高融合率、缩短手术时间、具有椎间支撑作用； 椎间植骨融合器的缺点：a.存在融合界面问题，Aebi通过组织病理学研究发现，因应力遮挡作用，金属笼的中央为纤维瘢痕组织，无骨痂穿过；b.融合器下沉。,峡部修补术,病例1 峡部裂伴脊柱滑脱 行复位内固定术,病例2 退变性滑脱,病例3 峡部崩裂及滑脱,病例4 峡部崩裂伴滑脱,病例5 峡部崩裂 伴脊柱滑脱,腰34椎滑脱症采用AF系统复位内固定,退变性腰椎不稳（滑脱）,动力位X光侧位片,MRI片显示为腰椎管狭窄,并 发 症,内固定失败：断钉断棒、松动； 神经根刺激症状和神经根损伤导致的肢体疼痛麻木甚至足下垂。 骨不愈合；后外侧植骨术组融合率高于椎间植骨融合术组； 残存腰痛；（同上） 椎间隙感染； 脑脊液漏； 继发性医源性腰椎管狭窄症。,手术经验！,并不是每个患者都能100复位，严重脱位（70）不可强求复位，达5070 即满意；否则有加重神经损伤的可能；避免一次性粗暴复位，术前牵引是必要的； 术中必须减压彻底； 椎弓根钉宜在彻底减压后植入，并特别注意检查