诊断学正常心电图课件

新视野,心 电 图,临床心电图的基本知识,怎么诊断疾病？,临 床 症 状,临 床 体 征,实验室检查,疾病,基本技能,基本理论,基本知识,请静下心来感悟学习并且调整学习方法！,心电图由那些部分组成？,内 容 提 要,心电图是如何形成的？,做心电图有什么作用？如何分析？,各种常见疾病的心电图特征,Questions,Why ECG could be served for the diagnosis of some diseases? How does ECG work? What is ECG? What is normal ECG? A real case with chest pain diagnosis,第一讲,心电图 由那些部分组成？,请静下心来感悟学习并且调整学习方法！,煤矿水灾害的成因分析： 1、一些煤矿，特别是乡镇小煤矿，在开采设计过程中，对于防治水灾害的措施不合理，没有设计探放水措施，没有设计防水煤柱等。 2、对煤矿的水文地质分析不够，特别是探放水不够，在开采中盲目掘进，造成突水事故。 3、在开采过程中，矿工违章违规操作，造成水灾事故。,4、煤矿没有制定相应的安全规程，装备不齐全，不到位，导致水灾害发生。 5、煤矿供电和排水系统运行可靠性能出现故障，造成煤矿水灾害事故。 6、地震，山洪暴发等自然灾害引发了煤矿水灾还事故等。,1、正常典型心电图 2、心脏传导系统 3、心电图导联及心电轴 4、心电图测量方法 5、正常心电图的波形及其生理意义,内 容 提 要,Good beginning is the half of success!,Pacing and conducting system of the heart,Sinus node Internodal tracts AV node right bundle branch (RBB) Purkinje fibers Bundle of His anterior fascicle left bundle branch (LBB) Purkinje fibers posterior fascicle,2、心脏传导系统,1、泵血作用 2、电活动,心脏的作用,ECG的历史,1887年，Waller(Eng) 毛细管电测定仪在人体首次记录 1903年，Einthoven 弦线电流计 准确记录了人体ECG 1930年，Wilson将ECG理论应用于临床，并设计胸前导联，创立临床心电图学 1940年，Lewis，Mackeniz等在心律失常诊断做出贡献,心电图(ECG)和心向量图(VCG),心肌兴奋与恢复时，有微小的电流产生，从心脏传导到正常组织，使身体各个部位在每一心动周期中发生电位的改变。 通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部位测得，应用心电图机或心向量图机记录下来，即分别得到心电图(electrocardiogram)和心向量图(vectorcardiogram)。 心电图和心向量图是反映同一心电变化的二种记录形式，二者之间密切相关。,正常典型心电图,正常典型心电图,激动起源于窦房结，先激动心房，随后到心室。 P wave ，PR interval（心房除极和除极）,正常典型心电图,QRS complex（心室除极） ST segment ，T wave，QT interval ，U wave （心室复极）,Leads: 将电极放在体表的任何两 点，分别与ECG机的正负两极相联，构成一个电路，这种连接方式就 Lead axis:两点的联线代表导联轴，具有方向性。,4、心电图导联及心电轴,Lead system,国际公认的标准12导联ECG Limb leads: Standard leads: I, II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V3, V4, V5, V6,Lead system,全程18导联ECG Limb leads: Standard leads: I, II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V3, V4, V5, V6, V7, V8, V9， V3R, V4R, V5R,标准导联连接方式,I导联： 左上肢与心电图机的正极相连 右上肢与其负极相连,导联： 左下肢与心电图机的正极相连 右上肢与其负极相连,标准导联连接方式,标准导联连接方式,导联： 左下肢与心电图机的正极相连 左上肢与其负极相连,标准导联连接方式,标准导联连接方式,加压肢体导联aVR 探查电极置于右手腕内侧，中心电端与左手腕和下肢相连。,标准导联连接方式,标准导联连接方式,加压肢体导联aVL 探查电极置于左手腕内侧，中心电端与右手腕和下肢相连。,标准导联连接方式,标准导联连接方式,加压肢体导联aVF 探查电极置于左下肢，中心电端与左、右手腕相连。,标准导联连接方式,标准导联连接方式,Vl导联：胸骨右缘第4肋间。 V2导联：胸骨左缘第4肋间。 V3导联：V2与V4连线的中点。,标准导联连接方式,标准导联连接方式,V4导联：第5肋间与左锁骨中线相交处。 V5导联：左腋前线与通过V4水平线的相交处。 V6导联：左腋中线与通过V4水平线的相交处。,标准导联连接方式,特殊导联连接方式,V7导联：左腋后线与V4 V6同一水平。 V8导联：左肩胛线与V4 V6同一水平。 V9导联：后正中线与V4 V6同一水平。 V3R导联：V3导联的对应部位。 V4R导联：V4导联的对应部位。 V5R导联：V5导联的对应部位。,特殊导联连接方式,食管导联（ESO）： 显示PSVT时P波及早搏中P波,、aVL左室外侧壁 、aVF左室下壁 V3R、 V4R 、 V5R 右室壁 V1、V2 、V3室间隔 V4V6左室前壁及前外侧壁 V1V6左室广泛前壁 V7V9左室后壁 对心肌缺血、心梗的诊断意义较大,不同导联放映不同部位电位变化,肢体导联的导联轴与其六轴关系,将3个标准导联和3个加压单极肢体导联轴保持原有的方向不变，角度不变而移于0点处，便得到一个辐射状的几何图形，称为Bailey六轴系统。,1、目测法：据、导联QRS波群的主波方向，大致估计心电轴有否偏移。 、主波均向上，电轴不偏； ，电轴左偏； ，电轴右偏。,心电轴测量方法,尖对尖，向右偏。口对口，向左走,2、振幅法： 将、导联R波和S波的代数和分别记于、导联轴上，然后自两点引垂线，二垂线相交点与0点连线和导联的夹角即为电轴偏移度。,心电轴测量方法,正常电轴：090O 轻度左偏：0- 30O ，见于横位心（肥胖体型，晚期妊娠，大量腹水）及左室肥大； 显著左偏： - 30O以上，见于左前分支阻滞； 轻度右偏： + 90O + 110O见于垂位心，右室肥大； 显著右偏： + 110O以上，见于左后分支阻滞和重度右室肥大。,心电轴的临床意义,右室向前、向左，左室在左后； V3呈rs型， V5、V6呈RS型， 即V5象正常的V3 ； 多见于右室肥大。,心脏顺钟向转位,左室向前、向右； V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3 ； 多见于左室肥大。,心脏逆钟向转位,临床心电图导联线有红、黄、绿、黑标记（肢体导联）： 红右上肢 黄左上肢 绿左下肢 黑右下肢，即地线。,心电图连线肢体导联,心电图连线胸导联,心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度。 国内一般采用25mm/s的纸速。 每一mm（一小横格）代表0.04s；,各波段时程与心率的检测,在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数。 心律规则时HR=60/P-P或R-R间期（S）,心率的检测,在心律不规则时计算心率 心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。 通常的计算公式是：HR=60/10个RR间期的平均时间，或者6秒内的QRS出现次数10,心率的检测,心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。 1小直格为1mm，代表0.1mV。,各波段振幅的检测,P波是心电周期的第一个波。 心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。 P波由心房除极所产生，它反映了左、右心房的除极过程。 前半部分代表右房，后半部分代表左房。,正常心电图波形特点与正常值 P波,心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播， 先激动右心房（用平均空间向量p1代表起始的右房电动力，p1向下稍向左前）。 然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量p2表示，指向下，更向左，可稍向前）。 晚期左房电动力用空间向量p3表示，指向下，更向左及向后。,正常心电图波形特点与正常值 P波,位于心房左下方的探查电极，如、avF导联记录的P波是直立的。 位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如avR导联，P波是倒置的。,正常心电图波形特点与正常值 P波,P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。 P波方向在、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。 P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。,正常心电图波形特点与正常值 P波,P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置者称为逆行型P波 表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。,正常心电图波形特点与正常值 P波,正常P波的特点,1、方向：、avF、V4V6导联直立，avR导联倒置 2、形态：钝圆形，偶有切迹（峰距小于0.04秒） 3、时间：小于0.11秒 4、振幅：肢导联不超过0.25毫伏，胸导联不超过0.2毫伏,PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。 一般成人P-R间期为0.120.20秒。 P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。 P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。,正常心电图波形特点与正常值 PR间期,是心室除极波形成的总称。 最初一个向下的波为q 波， R波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦可为起始波。 S波为R波之后的向下波，,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,R波是继S波后的上升波， S波是继R波后的下降波。 如整个QRS综合波为一个向下的波而无向上的波，称为QS波 各波根据其波幅大小，分别以q、Q、rR、s、S表示,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,QRS综合波大体上是由三个阶段的心室除极向量形成的。 起始向量；反映室间隔的除极向量。 最大向量（亦称R向量）；反映0.020.04s左右心室本部的除极。 终末向量（亦称S向量）,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 QRS波群时间：正常成人为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。但一定小于0.12秒。 QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,QRS波群振幅： aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。 aVR导联R波不应超过0 .5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为肢导低电压 见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。 个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S1，RV1一般不超过1.0毫伏。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S1。 在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。 正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。 正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 波型。 超过正常范围的Q波称为病理性Q波，常见于心肌梗塞等。,正常心电图波形特点与正常值 QRS波群,病理性Q波：振幅超过同导联R波的1/4，时间超过0.04秒,S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。 有三种表现：不改变、下移、上抬,正常心电图波形特点与正常值 ST段,S-T段下移 正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05 毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。 有三种表现： 水平型 下移型 上抬型,正常心电图波形特点与正常值 ST段,S-T段上抬 正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V46不应超过0.1毫伏，心前导联V13不超过0.3毫伏 S-T 上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。 有2种表现： 弓背向上 弓背向下,正常心电图波形特点与正常值 ST段,T波是心室的复极波，它是T向量环在各导联的投影产生的。 T波的方向与QRS综合波的主波方向一致。 在、V4-6导联直立，aVR导联倒置。 其他导联可直立、双向或倒置。 如果V1直立，V3不能倒置。,正常心电图波形特点与正常值 T波,T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。 在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.21.5毫伏。 在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。,正常心电图波形特点与正常值 T波,特别提示：T波升肢与降肢不对称！,正常T波特点,1、方向：多与主波一致，若V1直立，则V2V6不应倒置 2、振幅：在以R波为主的导联中，不应低于同导联R波的1/10；V1导联不应超过0.4毫伏 3、形态：两支不对称，前支平坦，后支陡峭,再次特别提示： T波升肢与降肢不对称！,Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。 Q-T间期的正常值是0.320.44秒。,正常心电图波形特点与正常值 QT间期,Q-T间期延长：见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。 Q-T间期缩短：见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。,正常心电图波形特点与正常值 QT间期,振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.20.3毫伏。 U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。 U波倒置见于冠心病或运动测验时； U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。,正常心电图波形特点与正常值 U波,1、窦性节律：PII直立、PavR倒置； 2、心率：60100次分； 3、P-R间期：0.120.20s； 4、QRS波群：0.080.11s； 5、P-P间期差小于0.12s,正常心电图特征,正常心电图,窦性心律 心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒 P aVR QRS时间：0.10秒 ST-T无异常偏移,2009年3月31日,余正堂,重 点 回 顾,第二讲,Good beginning is the half of success!,心电图 是如何形成的？,1、工作细胞： 他们是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌，含有丰富的肌原纤维，执行收缩功能。 工作细胞不能自动地产生节律性兴奋，即不具有自动节律性； 但它具有兴奋性，可以在外来刺激作用下产生兴奋； 也具有传导兴奋的能力，但是，与相应的特殊传导组织作比较，传导性较低。,心肌细胞的类型（一）,2、自律细胞： 他们是一些特殊分化了的心肌细胞，组成心脏的特殊传导系统；其中主要包括P细胞和哺肯野细胞，它们除了具有兴奋性和传导性之外，还具有自动产生节律性兴奋的能力，故称为自律细胞。 它们含肌原纤维甚小或完全缺乏，故收缩功能已基本丧失。 还有一种细胞位于特殊传导系统的结区，既不具有收缩功能，也没有自律性，只保留了很低的传导性，是传导系统中的非自律细胞，特殊传导系统是心脏内发生兴奋和传播兴奋的组织，起着控制心脏节律性活动的作用。,心肌细胞的类型（一）,1、P（Pale） cells： 起搏细胞 主要分布在窦房结和房室结 不具有收缩功能 电生理特点：具有舒张期自动除极化的性能，是自律性形成的基础。窦房结内的P细胞比其他部位的起搏细胞4相上升速度快，故窦房结P细胞自律性最高。,心肌细胞的类型（二）,2、过渡细胞： 与心脏电活动的起源与传导有关。 主要分布于窦房结、房室结及其周围。 功能：将P细胞与心脏其他细胞联系起来。,心肌细胞的类型（二）,3、浦肯野氏细胞： 广泛分布于心脏传导系统内，主要分布在心室。在窦房结、结间束、房室交界区也有这类细胞的分布。 突出的电生理特点室传导性强，传导速度快，可达4000mm/s。,心肌细胞的类型（二）,4、收缩细胞： 是构成心房肌和心室肌的主要细胞。 具有收缩和舒张功能。 心室肌细胞无自律性，但在某些病理生理因素影响下，也可由快纤维转变为慢纤维，出现异常自律性，形成室性心律失常。,心肌细胞的类型（二）,心脏特殊传导系统的组成和分布心脏的特殊传导系统由不同类型的特殊分化的心肌细胞所组成。包括 窦房结 房室交界 房室束 末梢浦肯野纤维网,心脏特殊传导系统,1、极化状态 2、除极 3、电偶学说 4、复极,3、心电发生的基本原理,Basic knowledge of ECG,Depolarization and repolarization Single myocardial cell A muscle strip 2. Vector and resultant vector,polarized（静息状态）：内负外正，内外电位差为-90mv，细胞表面无电位差。 （1）钠离子（10-20倍）外-内渗力差 （2）钾离子（30倍）内-外渗力强 （1）+（2）形成内负、外正-静息膜电位,心肌细胞跨膜电位形成机制,心肌细胞除极过程,心肌细胞复极过程,0相：快钠通道开放- Na+大量内流- 内正外负，电位 差由-90mv变为+20mv -除极（12ms）QRS前部 1相：早期复极（快速复极期10ms）-Na+内流终止， K+外流(主)和Cl-内流 -QRS波后半部 -R-J点 2相：平台期（缓慢复极期100150ms） -缓慢Ca2+内流和 K+外流趋于平衡-ST段形成。 3相：快速复极期- K+大量外流，恢复至-90mv电位水平 -形成T波。 4相： Na+-K+泵工作期-恢复至静息水平-T波后等电位。 注意：窦房结电位有4期自动除极过程，与Na+内流、K+离子外流有关。,心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动心电图关系示意图 A.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始 B.相应的心电图 0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点 2位相：相当于心电图的S T段；3位相：相当于心电图的T波 4位相：相当于心电图T波后的静息电位 C.心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化,电偶学说,静息时，正负电荷内外夹细胞膜而对立，故无电流产生，膜外任何两点之间的电位均相等，因而无电位差也就没有电流产生； 激动时，已除极部分和尚外于极化状态的部分形成电位差，产生电流。,电偶：由两个电量相等，距离很近的正负电荷组成，正电荷为电源，负电荷为电穴，方向为电穴电源。,当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于Na+的内流使此处膜内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内负电位的极化状态，使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别。甲端为负电荷（电穴），乙端为正电荷（电源），二者形成电偶，产生电流。电流的方向由电源流向电穴。 若在乙端（面对电源）置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，在甲端则描记出向下的波。,心电向量的概念,电偶即为向量(电偶向量)： 既有数量大小，又有方向性。 用“”表示，长短表大小，箭头为正电位，箭尾为负电位。,心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。 A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向