重症脑血管病急诊早期识别与处理基于2013世界卒中大会及13美国卒中指南的分析总结课件

重症脑血管病 急诊早期识别与处理,广东省中医院芳村分院急诊科 杨时鸿,第三届急诊青年论坛,一、卒中早期识别 二、卒中严重程度判断 三、重症卒中的急诊识别 四、重症卒中的处理,卒中识别量表,Los Angeles 院前卒中评估表（LAPSS） Cincinnati院前卒中评价表(CPSS) 院外NIH卒中量表 ABCD评分 洛杉矶运动评分 Giveme5 FAST,Los Angeles 院前卒中评估表 （LAPSS）,以上,Cincinnati院前卒中评价表 (CPSS),中医中风主证,半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木,一、卒中早期识别 二、卒中严重程度判断 三、重症卒中的急诊识别 四、重症卒中的处理,卒中严重程度判断量表,美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 斯堪的那维亚卒中量表（SSS） 欧洲卒中量表（ESS） 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表 改良Rankin量表（MRS）,美国国立卫生研究院卒中量表 （NIH Stroke Scale，NIHSS）,总分范围从0至42分，主要评估五项功能： （1） 意识水平 （2） 视觉功能 （3） 运动功能 （4） 感觉功能 （5） 小脑功能,意识 定向力 眼球运动 语言 面瘫 上、下肢肌力 步行能力,斯堪的那维亚卒中量表 （Scandinavian Stroke Scale，SSS）,一、卒中早期识别 二、卒中严重程度判断 三、重症卒中的急诊识别 四、重症卒中的处理,1.生命体征,首先ABC判断 A：气道 B：呼吸 C：循环,2.关注重要症状,头痛 眩晕 意识障碍,关注重要症状,头 痛,头痛是急诊科的常见症状。 美国：2800万/年 全球：6亿/年 46的成年人曾出现发作性头痛；5的女性和2.8的男性头痛180 天/年。,关注重要症状头痛,急诊接受评估的头痛患者SAH占的1%-2%。 发生灾难性破裂之前诊断警告性渗漏或先兆性出血可挽救患者的生命。 Edlow JADiagnosing headache in the emergency department：what is more importnant ? Being right，or not being wrong Eur J Neurol2008,15：1257-1258 Jalkobsson KE,Saveland H,Hillman J,et al. Warning leak and managemet outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1996.85:995-999,关注重要症状头痛,误诊率：1985年以前：64，近年：12。 最常见误诊原因：未能接受颅脑CT平扫。 首次误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高。 Kowalski PG, Claassen J, Kreiter KT, et al. Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage. JAMA, 2004,291:866-869. Van Gijn GJ,Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid hemorrhage . Lancet, 2007, 369:306-318. Edlow JA. Diagnosis of subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2005,2:99-109. Edlow JA. Diagnosis headache in the emergency department: what is more important? Being right, or not being wrong. Eur J Neurol, 2008, 15:1257-1258.,关注重要症状头痛,“一生中最剧烈的头痛” 蛛网膜下腔出血的标志性主诉 （出现在 80的患者中） Bassi P,BaIldera R,Loiero M,et al. Warming signs in subarachnoid hemorrhage: a cooperative study. Acta Neurol Scand,1991，84：277-281,疼痛性质：雷击样。 警告性或先兆性头痛（1043） 早期再出血风险增高10倍 De Falco FA. Sentinel headache. Neurol Sci, 2004, 25 suppl 3:S215-S217. Polmear A. sentinel headache in aneurysmal subarachoid haemorrhage: what is the true incidence? A systematic review. Cephalalgia 2003, 23:935-941. Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachoid haemorrhage. Stroke, 2006,37:2733-2737.,关注重要症状头痛,常有1种其他症状和体征： 恶心和(或)呕吐（77） 颈项强直（ 35 ） 短暂性意识丧失（ 53） 畏光、或局灶性神经功能缺损(包括脑神经麻痹)。,关注重要症状头痛,大多数发生在从事日常活动期间，而非剧烈体力活动时。,Matsuda M, Watanabe K, Saito A, et al. circumstances, activities, and events precipitating aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke Cerebrovasc Dis, 2007, 16:25-29. Fontanarosa PB. Recognition of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med, 1989,18:1199-1205.,关注重要症状,眩 晕,2030的一般人群受眩晕影响。 Colledge NR，Wilson JAMacintyre CC，et alThe prevalence and characteristics of dizziness in an elderly communityJAge Ageing，1994，23：117-120 Regidor E，Ecalle M，Navarro P，et alThe size of educational differences in mortality from specific causes of death in men and womenJEur J Epidemiol。2003，18：395-400,关注重要症状眩晕,国内人群眩晕患病率约为0.5 神经内科门诊患者的5-10 住院患者的6.7 耳科门诊患者的7 周丽萍.眩晕的流行病学调查研究.中国实用神经疾病杂志.2010,13(18):31-32.,关注重要症状眩晕,后循环卒中 病死率为4-10 严重残障率为10.8-17.7% 无后遗症者7-28 Labropouios N,Nandivada P,Bekelis KStroke of the posterior cerebral circulation. Int Angiol，201 1，30：105114,关注重要症状眩晕,中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华 内科杂志, 2006,4 5(9):786-787.,关注重要症状眩晕,后循环缺血,头晕/ 眩晕,常见表现,非主要原因,2012年1月-2013年2月因“眩晕”在我院急诊就诊，收入院病人总数423人，后循环卒中病人78人（20.57%）。,关注重要症状眩晕,所有怀疑后循环缺血病人都应该行影像学检查 CT只能排除脑出血 MRI-DWI对急性病变最有诊断价值。 眩晕急诊检查确诊率 MR（8%） CT（1.6%） Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352: 2618-2626 Lawhn C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emergency Radiology, 2013,20 (1): 45-9.,关注重要症状眩晕,后循环缺血表现眩晕单一症状 1 Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352:2618-2626,关注重要症状眩晕,急诊眩晕提示严重脑血管病的相关因素,高龄 局灶神经功能缺损 平衡障碍 Navi, Kamel H, Shah,et al.Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness in the Emergency Department. Mayo Clinic Proceedings,2012,87(11 ): 1080-1088. Kevin AK,Devin LB, Lynda DL,et al. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department A Population-Based Study. Stroke,2006(37):2484-2487.,梁，男，17岁，突然头晕头痛7小时，伴视物旋转，行走不稳。指鼻试验（+）。,关注重要症状,昏 迷,“AEIOU,低低糖肝暑”,Aapoplexy卒中 Eepilepsy癫痫 I Infectious 感染 O opium鸦片 U Uremia尿毒症,低低血糖 低低血K+,Cl- 糖糖尿病 肝肝性脑病 暑中暑,病 理,两侧大脑半球或脑干网状激动系统受损。,关注重要症状昏迷,昏迷是脑卒中患者死亡和残疾的预测指标。 卒中昏迷双侧大脑半球弥漫性病变或脑干受损。 Brittain KR, Peet SM, Castleden CM. Stroke and incontinence. Stroke, 1998,29(2):524-528.,关注重要症状昏迷,格拉斯哥昏迷评分(GCS) 格拉斯哥-列日昏迷评分(CLS) 格拉斯哥匹兹堡昏迷评分(GCSP) 全面无反应性量表(FOUR) 反应水平量表(RLS),四、重症卒中的处理,AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke . Stroke. January 31, 2013.(CI 2013 ASA) 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 010.中华神经科杂志, 2010. (CI 2010 CHN) AHA/ASA Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 2012 (SAH 2012 ASA) AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 2011 (ICH 2011 ASA),一般处理 脑缺血的特异性处理 脑出血的特异性处理 急性并发症治疗,一般处理,吸氧呼吸支持 心脏检测 体温 血压控制 血糖控制,吸氧呼吸支持,CHN 2010 CI SPO2 94。 意识障碍、延髓功能受损气道支持及辅助呼吸 无低氧血症，无需吸氧。 ASA 2011 ICH 保持气道通畅。,一般处理,吸氧呼吸支持 心脏检测 体温 血压控制 血糖控制,心脏检测,CHN 2010 CI 24小时内常规进行心电图检查， 必要时进行心电监护。 ASA 2013 CI 房颤和严重心律失常需心电监测，至少24小时。 ASA 2011 ICH 初始监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。,一般处理,吸氧呼吸支持 心脏检测 体温 血压控制 血糖控制,体温,CHN 2010 CI 明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 T 3 8 给予退热措施。 ASA 2013 CI 同上，并提出给予退热药物治疗。 ASA 2012 aSAH 积极控制发热。,一般处理,吸氧呼吸支持 心脏检测 体温 血压控制 血糖控制,血压控制,CHN 2010 CI 准备溶栓，SBP 180mmHg、DBP 100mmHg。 24小时内谨慎处理。先处理诱因。 SBP 200mmHg或DBP 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可静脉使用短效药物 ( 如拉贝洛尔、尼卡地平等) 避免血压降得过低。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳可于脑卒中 24小时后开始恢复使用降压药物。 低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,血压控制,ASA 2013 CI 需要静脉溶栓，控制SBP 140mmHg，可选用硝普钠。,2013年国际卒中大会（ISC）(2.6-2.8美国夏威夷) 皮层下小卒中二级预防（SPS3）试验研究的二期结果，提示降低收缩压低于130mmHg可使既往已患卒中患者再发卒中风险降低近20。,血压控制,ASA 2011 ICH 目前研究未结束。建议： SBP200mmHg或MAPI50mmHg： 持续静脉快速降压，测血压q5min。 SBP180mmHg或MAPI30mmHg： 颅内高压：监测颅内压,静脉间断或持续降压，保持脑灌 注压60mmHg。 无颅内高压：间断或持续药物温和降压(至160/90mmHg 或MAP至110mmHg)，测BP q15min。 SBP:150220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg 可能是安全的。,2013年国际卒中大会（ISC）报告的一项研究表明，积极降压治疗出血性卒中患者是安全的，且不减少其大脑血流量。,血压控制,ASA 2012 aSAH 从aSAH发病到动脉瘤修补期间，静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至160 mmHg是合理的。,一般处理,吸氧呼吸支持 心脏检测 体温 血压控制 血糖控制,血糖控制,CHN 2010 CI 11.1mmolL 胰岛素治疗。 2.8mmol/L 10-20葡萄糖口服或注射治疗。 ASA 2013 CI 维持血糖在7.8 -10.0 mmol/L，严密监测，避免低血糖。 血糖3.3mol/L，应即时处理，以维持血糖正常范围。,血糖控制,ASA 2011 ICH 应监测血糖， 且建议维持血糖正常。 ASA 2012 aSAH 预防术中高血糖，血糖管理作为常规重症监护管理的一部分。,一般处理 脑缺血的特异性处理 脑出血的特异性处理 急性并发症治疗,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,溶栓,CHN 2010 CI 4.5h尽快静脉rtPA。 6h不能使用rtPA，考虑静脉给予尿激酶。 MCA闭塞6h或后循环动脉闭塞24h内，导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，可动脉溶栓。,溶栓,ASA 2013 CI 3h静脉rtPA。在到院后60min内开始静脉rtPA治疗。 3-4.5h，(相对禁忌：80y，服用抗凝药，NIHSS 25，同时DM及先前CI史) 超声溶栓疗效证据不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓药只能用于临床试验。 MCA闭塞6 h，严重卒中，不适于静脉 rtPA 治疗，可动脉内溶栓。,介入治疗,ASA 2013 CI 选择机械取栓时，支架取栓器通常优先于螺旋取栓器 。 有静脉溶栓禁忌证的、大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。 急诊颅内血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定。 非选择患者颈动脉或椎动脉颅外段急诊血管成形术和/或支架植入的效果尚不肯定。,2013年国际卒中大会（ISC） 卒中介入治疗III期试验（IMS-III）研究结果表明，静脉溶栓后行血管内介入治疗与单用静脉溶栓治疗相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者获益。 Joseph PB, Yuko YP, Andrew MD, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med, 2013(368):893-903,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,抗血小板,CHN 2010 CI 不符合溶栓无禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d 。 溶栓者24h后开始阿司匹林等抗血小板药物 。 不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷。 ASA 2013 CI 卒中后 24 48 h内口服阿司匹林325mg。 氯吡格雷、静脉替罗非班和依替巴肽治疗有用性尚不肯定。 阿司匹林不能代替溶栓。,2012年国际卒中大会（ISC） SPS3试验的一期结果公布：比较单独使用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗腔隙性脑梗，由于双抗增加了出血，这项试验提前终止。 Journal Watch评出的2012年度神经病学领域10大研究进展之一,2013年国际卒中大会（ISC） 王拥军教授CHANCE试验表明，降低后续卒中风险而言，TIA或轻型卒中后立即应用阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，并且联合治疗未显著升高大出血并发症风险。,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,抗凝,CHN 2010 CI 大多数不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 少数特殊可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24小时后使用抗凝剂。 ASA 2013 CI 目前暂时证据不充分，不建议。,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,降纤,CHN 2010 CI 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 ASA 2013 CI 降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验。,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,扩容、扩血管,CHN 2010 CI 一般患者不推荐扩容。低血压或脑血流低灌注所致的可考虑，如分水岭梗死。 扩血管治疗不推荐。 ASA 2013 CI 皆不建议。,脑缺血特异性处理,溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护,神经保护,CHN 2010 CI 尚需进一步研究。 ASA 2013 CI 缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的。 诱导亚低温、经颅近红外激光治疗作用尚不确定。 不建议使用其他神经保护剂。 继发于空气栓塞之外，不推荐高压氧治疗。,2013年国际卒中大会（ISC） 他汀类治疗可降低颅内出血风险 院前应用他汀降低急性缺血性卒中死亡 他汀类预治疗可降低卒中严重度,一般处理 脑缺血的特异性处理 脑出血的特异性处理 急性并发症治疗,脑出血特异性处理,止血 手术,止血,ASA 2011 ICH 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板。 INR升高的口服抗凝药物相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K。 不推荐常规应用rFa。 ASA 2012 aSAH 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者，给予短期(72 h)氨基己酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。,脑出血特异性处理,止血 手术,手术,ASA 2011 ICH 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定 。 小脑出血伴神经功能恶化、 脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 ，不推荐以脑室引流作为这类患者的初始治疗。 脑叶出血30ml且血肿距皮层表面1cm者，可考虑开颅清除幕上血肿。 没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床 预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险， 从而产生负面作用 。,手术,ASA 2012 aSAH 对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率。 尽可能完全闭塞动脉瘤，方案个性化。 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者，应考虑行血管内栓塞。 对于合并大的脑实质内血肿(50 ml)以及大脑中动脉动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭治疗；而对于年龄较大(70岁)、临床分级不良(WFNS IVV级)