追踪检查方法医院评审中的重要意义课件

1,医院评审医疗质量培训系列,追踪检查方法在医院评审现场评价中 的重要意义,2,本次培训班的目的,一、培训云南省民营医院、公立医院医务管理人才！ 二、初步提高掌握医疗质量管理工具来实施管理医院的能力！ 三、为下一步公立医院评审追踪检查（复审）、民营医院医院评审、重点专科建设项目、社会评价打下基础！,3,介绍医院协会,一、云南省医院协会的组成 本会是由依法获得合法身份的各级各类医疗机构自愿组成的全省性、行业性、非营利性的群众性团体。,4,三、协会的职责任务10项目,本会章程的第二章第七条明确了本会的业务 范围共有十五项,其中核心职责任务如下: 1、协助政府行政部门加强行业自律性管理。 2、受卫生行政部门委托，开展医德医风、医疗 质量和医疗安全等行业监督管理工作。 3、受卫生行政部门委托，开展医疗机构评价评 审；协助制订行业管理规范、技术标准。 4、开展行业管理及相关医学专业领域的继续教 育、人员培训和岗位培训，提高医院管理人 员的专业水平。,5,5、受卫生行政部门委托，协助建立健全医院管 理人员的考核体系，进行医院管理人员从业 资格培训及认证。 6、评选、表彰和奖励优秀医院管理干部、优秀 管理科研成果、优秀管理学术著作及论文。 7、受有关部门委托对医院建筑及常用仪器设备 等进行管理规范化建设和质量分析与评价。 8、编辑出版医院科学管理方面的学术期刊、书 籍及信息资料、音像制品。 9、加强与国内外、境内外医院管理学术团体的 联系和交往，开展友好合作与交流。 10、根据国家有关政策，兴办经济、技术实体。,6,省医院协会会长 杜克琳,7,1部5室的工作职责、管理要求或制度 （1）办公室：主要负责综合管理和财务管理等工作。 （2）专科建设和专委会管理部：主要负责临床重点专 科建设和专委会管理等相关工作，目前有64个专委会。 （3）医院评审部：主要负责医院评审和民营医院资金 评审等相关工作。 （4）宣传和会刊编辑部：主要负责协会宣传、会刊和 网站等工作。 （5）自律维权部：主要负责医院协会的法律法规事务 和自律维权等工作。 （6）实体管理部：主要负责云南医康职业培训学校等 实体的管理工作。,8,关于向社会组织转移事物管理事项的通知 云卫科教发（2014）19号 由省卫生厅医政处和医管处向省医院协会转移的 事务管理有9项目： 1、国家级和省级临床重点专科建设项目评审管理工作 2、民营医院发展专项资金评审管理工作 3、协助完成等级医院评审工作 4、开展等级医院评审社会满意度评价工作 5、开展等级医院评审信息统计评价工作 6、协助开展相关专业的专项检查 7、协助完成公立医院院长管理培训 8、协助开展全省医院管理的各类相关培训 9、医疗机构护士岗前培训质量管理工作,9,四、专科建设和专委会管理部职责与要求 13个内容 1.按照省卫生计生委和省财政厅的委托，负责全省省级临床重点专科建设项目的评审、监督指导和评估验收工作。 2.对全省二级以上医院开展省级临床重点专科建设项目培训。 3.负责本会分支机构的管理，包括分支机构的申报、评审、筹建指导、换届改选审核、工作计划/总结/方案的上报和指导、工作实施情况的督导和考核评比，以及本会召开的专委会会议等各项工作， 4.负责组织各分支机构开展临床重点专科建设等工作的培训、督导检查、调研和验收评估等。 5.建立健全全省临床重点专科建设项目和各分支机构的电子档案建档工作，逐步开发实用软件，对临床重点专科和分支机构进行电子化、信息化、互联互通的管理。,10,四、专科建设和专委会管理部职责与要求 13个内容 6.促进我省临床重点专科和分支机构与国内外同行的合作与交流，包括医院管理课题研究、学术动态和信息资料交流等。 7.建立健全分支机构管理的规章制度和考评标准 8.按照省卫生计生委和省财政厅的委托，负责云南省民营医院专项资金项目的培训、评审和监督指导等管理工作 9. 负责民营医院医疗管理人员培训项目的实施与管理 10. 负责云南省百姓放心医院项目的管理 11. 负责组织完成省卫生计生委下达的各类医疗管理规范、行业技术标准的草拟工作 12.负责收集整理分支机构和医院临床重点专科建设、民营医院专项资金项目等工作情况的总结、活动纪实等图、文、影像资料，建立工作痕迹档案，并为云南医院会刊提供稿件。 13.完成省卫生计生委等政府部门和本会交办的其他工作。,11,云南省医院协会 地址：云南省昆明市安宁市太平镇昆华苑B11幢2单元101 邮编：650301 电话68613558（办公室）、68613669（专科建设和专委会管理部） 传真公共网站：WWW.YNHA.ORG.CN（二维码） 电子邮箱：FQF089126.COM 公共邮箱：YNSYYXH2006126.COM 密码：123456ABC 以上字母均为小写,12,讲课目的,一、掌握追踪检查方法学: 二、掌握追踪法的目标 三、掌握现场追踪检查的思路“六字”口诀 四、掌握进行初步现场评价追踪检查 路径思路 是医院医务管理人员必须掌握的质量工具！,13,13,13,医院周期性评审四个方面的内容,卫生部医院评审暂行办法第二十四条的内容：四个方面的内容 医院周期性评审包括对 一、医院的书面评价 5分 二、医疗信息统计评价15分 三、现场评价70分 医院要每分必争！ 四、社会评价10分 等方面的综合评审。,13,14,追踪检查方法学:,一、是医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种先进医院评审方法，是一种非常实用医疗质量工具。 二、美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果，,15,追踪方法学定义,追踪方法学通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统、以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。 。,16,是医院评审中通过追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动,17,一、改进病人照料的安全和质量,改进病人流程 二、鼓励团队建设,产生系统思想,产生彼此的比较好的理解角色 三、对病人减少危险, 增加病人的安全, 促进系统进步,追踪检查的收获（目的）,18,步 骤（掌握）,是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括三方面： 一、访谈： 评估者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及如何进行系统性的风险管理。 二、实地访查： 以个人或系统追踪方式，实地访查就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行状况，计划落实程度。,19,三、会议讨论： 访查中，评估者以会议形式讨论和交换追踪情况，以确定需要进一步追踪.与核实的部分。 四、方法学： 是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。,20,20,追踪检查方法学的分类 一“个案追踪”是对病人的追踪者跟随病人。 “个案追踪”体现医院以病人为中心的理念 二“系统追踪”是系统追踪者跟随系统。 “系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力,20,个案追踪,22,个案追踪,系统追踪,系统追踪,25,系统追踪,个案追踪,系统追踪,27,27,27,28,28,住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围,机 设备、设施、环境安全,病历记录与患者知情同意,临床实验室检查（病理学检查）,医学影像检查：放射、CT、MRI,急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊,人员资格、能力、授权、继教的到位程度,规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力,手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用,感染控制的执行力,信息收集、记录、传递、使用,28,病人,29,三、追踪的形式： 人动、脑动、心动、手动、耳听,30,追踪检查方法的时间,追踪方法的过程大约占现场评价的60-70%左右 检查条款内容的书面材料过程大约40-30%,31,追踪检查方法学追踪管理目标 （掌握）,衡量标准三级医院评审标准实施细则2011 版 1、追踪第一层：问题、现象、缺陷等等行为！ 2、 追踪第二层： 各种员工培训 3、追踪第三层： 1、质量安全管理制度全覆盖： 2、执行医疗质量管理制度： 3、a、质量安全管理委员会、 b、职能部门、 c、科室质量安全小组工作 4、追踪第四层： 医院层面,32,32,追踪方法-访查对象（8个） 1、药物不良反应的患者案例（） 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例； （） 3、“麻、精”药品使用的患者案例（） 4、输血或有不良反应的患者案例（） 5、当日手术或检查的患者； （） 6、当日或隔日出院的患者； （） 7、专科的患者； 8、急诊病人等。 （）,32,33,33,追踪方法-追踪环节（五个）,一、患者诊疗路径； （） 二、医院间、跨部门、跨科室间的交接； 三、重点部门的环节（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等） 四、关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。的诊疗服务； 五、薄弱环节、存在问题,33,34,追踪方法-追踪重点部门（五个）,追踪医院重点部门： 1.急诊室、 2.手术室、 3.血液透析室、 4.内窥镜室、 5.重症病房、 6.产房、 7.新生儿病房等的管理标准与措施,35,追踪的切入口 从10个重点患者切入,【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者（10），如 1产妇、2新生儿、3手术、4ICU、5急诊、 6无名、7儿童、8意识不清、9语言交流障碍、10镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。,35,36,36,追踪方法-追踪地点（四个） 一、医院接诊患者的第一站-门诊部、急诊科、门诊部； 二、入院患者的科室-住院部、药房、病房； 三、患者所在地-病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等； 四、任何患者接受过服务的地方临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室； 等等！,36,37,37,追踪方法-追踪具体切入点（八） 一、检查病历（） 二、会诊单、 （） 三、检验单、 （） 四、输血单申请单（） 五、影像报告单、病理报告 六、诊疗过程：评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责 七、医务人员、工作人员访谈； 八、患者与家属访谈。 等等！,37,38,38,追踪方法-单病种（7个特定病种）,单病种（特定病种） （） 质量指标方面是以 1“急性心肌梗死、 2心力衰竭、 3肺炎、 4脑梗死、 5髋与膝关节置换术、 6冠状动脉旁路移植术、 7围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。,39,39,39,追踪方法追踪重症医学质量监测指标 （8个）,非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 重症患者死亡率 重症患者压疮发生率 人工气道脱出例数,39,39,40,40,40,追踪医院感染控制质量监测指标 （三管一部位）,呼吸机相关性肺炎感染发病率 留置导尿管所致泌尿系感染发病率 血管导管所致血流感染率 不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染,40,40,41,现场评价追踪切入点急诊服务流程,6个 急诊重点病种急诊服务流程 1、急诊创伤 2、急性心肌梗塞 3、急性心力衰竭 4、急性脑卒中 5、急性颅脑损伤 6、急性呼吸衰竭,42,追踪的切入点医院十大监测指标 【C】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理 人员调阅使用。 【B】符合“C”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少 应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）医院感染； （7）病历质量； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。,42,42,43,43,追踪的切入口 追踪医院安全路径 11个采样点,1.门诊病区巡视 2.天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 3.电梯（安全表示） 4.时钟（准确？）、呼叫面板 5.垃圾桶 6.防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器） 7.消防设施、紧急按钮 安全出口标识 8.配电箱 9.打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液） 10.禁烟标志 11.平车和轮椅位置、氧气设备,43,44,44,追踪方法追踪感染控制系统（10个）,1、 正确的洗手时机及操作 2、 员工的执行情况 3、 医院对手卫生的监控和管理情况 4、隔离患者的标识与处理 5、隔离患者与生活垃圾的分类与处置 6、医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置 7、锐器盒的使用及处置 8、发生针刺伤的上报 9、医院对针刺伤的监控和处理 10、重点单元的感控管理： 手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室,44,45,45,46,46,47,现场评价评审路径设计的“六要素” “六字”口诀,医务管理人员现场追踪到医院每一处都必须掌握的内容！ 人、机、料、法、环 、测,48,现场追踪检查的思路“六字”口诀,一、人（10） （一）医务人员（访谈)操作者、服务者、家属等； 1.资质：执业医师证、上岗证 2.授权：手术分级授权资料、抗菌素药物的授权等等 3.人员紧急调配：排班表 4.应急抢救技能：心肺复苏技能 5.常见技术：腹部穿刺术等等 6.各种培训：六步洗手法 7.患者安全目标的知晓率：危急值流程的知晓等等 8.信息化使用的能力：医师工作站的操作 9.应急预案掌握程度：突发公共事件的处置 10.患者方面：手术知情同意的理解、服药指导、营养指导、康复指导健康教育。 等等,49,现场追踪检查的思路“六字”口诀,二、机（现场）设施、设备、消防等(12) 除颤仪、心电监护仪、呼吸机大型设备等等： 1.科室：急诊医学科、重症医学科、血液透析室、心血管内科等等 2.摆放位置：合理、满足应急需要 3.查设备的完好性：24小时时时待用 4.查日常维护记录：科室和医学装备部的记录本 5.查校准记录：血压计、平称、24小时的时间的统一 6.设备的运行标志： 7.设备管理人员：谁管理、谁负责？ 8.设备管理制度：查科室、医学装备部和医院的制度资料 9.信息系统管理：查心电监护仪的编号、条形码。 10.废旧设备及时回收的记录： 11.消防的检查：灭火器、消火栓、探头、火灾报警器日常巡检 12.设施、设备、消防等培训：培训记录、知晓率、演练、操作 等等。,50,现场追踪检查的思路“六字”口诀,三、料耗材、药品、血液等(8) 1.标识是否规范：植入类耗材、 药库、药房的药品、血袋的标识等等 2.管理符合要求：药品、 医用耗材的采购记录的清单，血液来源的清单、仓库的温度、冰箱的温度 3.耗材、药品、血液有问题能否追溯 ：不良事件能够追溯 4.应急需要能否满足：查及时到位时间、数量、有效期 （地震、突发公共事件） 5.储备管理：储存量、有效期、储存量仓库、明显标示、专人负责 6.合理使用监管情况：查科室、药剂科、设备科监管的记录，监审科的监管记录、招标记录、“三证”的资料。 7.信息化管理程度：查药品管理系统、用药监控管理系统、高值耗材监控系统。 8.危险品的管理：药剂科库房和治疗室的酒精、检验科实验室的化学危险品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品种、数量、登记、保管等等。,51,现场追踪检查的思路“六字”口诀,四、法制度、常规、指南等(12个)： 1.医院管理制度的目录汇编： 2.科室管理制度的目录汇编 3.六个重点病种急诊服务流程 4.急诊绿色通道流程 5.急诊科建设与管理指南（试行） 6.重症医学科建设与管理指南（试行） 7.各科室建立相应的诊疗常规目录汇编 8.有重大手术报告审批制度和流程 9.有急诊手术管理制度和流程 10.抗菌药物分级管理制度 11.临床路径与单病种质量管理信息平台 12.医疗技术分级分类管理制度目录 等等,52,52,追踪切入点指南、规定、规范等涉及标准要素（7个）,1、急诊科：急诊科建设与管理指南（试行） 2、放射科：放射诊疗管理规定 3、手术室：手术安全核对制度医疗技术临床应用管理办法 4、麻醉科：手术台与麻醉后复苏室床位比3:1 5、 麻醉复苏室患者转入、转出标准 6、ICU： 重症医学科建设与管理指南（试行） 重症医学科医护人员基本技能要求 重症医学科基本设备 7、护理：综合医院分级护理指导原则 常规临床护理技术服务规范,52,53,现场追踪检查的思路“六字”口诀,五、环环境等，查看环境，可关注（8）： 1.各类标识：科室设置的标识、急诊科绿色通道的标识、在影像检查室门口有设置电离辐射警告标识、禁烟标识、“腕带”标识、高危药品的警示标识、 实验室有生物安全等级标识、庇护地点的标识，24小时服务的标识等等。 2. 医疗废物处理 ：呼