重视椎基动脉狭窄引起的脑缺血课件

1,椎动脉起始部狭窄血管内治疗的体会,大连医科大学附属第一医院 介 入 治 疗 中 心 王 峰 刘永晟,2,动脉狭窄是导致椎基动脉缺血的主要原因,低灌注 血栓栓塞 血栓形成 椎动脉狭窄（大于50%）的年卒中率7.8%。,3,药物治疗,口服阿斯匹林是首选方法 阿斯匹林+华法令可能更有效（50%） 严重椎基底动脉狭窄效果不好,4,椎动脉内支架成形术适应症,症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率70%，合并对侧椎动脉闭塞。 症状性优势侧椎动脉狭窄。 症状性双侧椎动脉狭窄。 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）。,5,禁忌症,合并颅内肿瘤或AVM。 卒中或痴呆所致的严重残疾。 6周内发生过卒中。 无合适的血管入路。 病人或病人家属不同意。,6,支架成型术的目的,治疗动脉狭窄，改善脑供血。 使动脉内壁光滑，防止局部血栓形成，栓子脱落造成脑栓塞。,7,椎动脉的不对称性,15% 的健康人群一侧椎动脉不发达（闭锁型 atretic 2mm),几乎不参与基底动脉供血 正常情况下无临床意义 合并其他脑供血动脉狭窄时，易发生脑缺血,8,9,临床综合评估,脑供血情况 病变血管性质和范围 病变与临床症状的关联性,10,后天因素导致椎动脉纤细,11,12,13,14,术前检查,颅内CT 颈部CTA血管造影 主动脉弓血管造影 全脑DSA造影,15,术前准备,肠溶阿司匹林200mg/d，术前3天 抵克力得250mg/d，术前3天 术前2小时起，静脉泵入尼莫通,16,术前造影,包括全程 好发部位多角度投照 注意willis环等侧枝情况 狭窄程度分析 路径分析 风险效益评估 困难的预测,17,多角度投照,18,手术方法,全身肝素化 导引管位于锁骨下动脉 多角度放大造影，计算狭窄率和展示椎动脉开口的切线位 0.014导丝 2-3mm冠脉球囊 球囊扩张支架,19,术后处理,监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h3天。 阿司匹林100-300mg/日（长期），氯吡格雷75mg/日（1月） 术后常规使用广谱抗菌素3天。 控制血压在110-120/70-80mmHg。,20,病例介绍,38例患者，均有脑供血不足表现。手术全部成功。35例症状完全缓解，2例好转，并发症1例。,21,累及部位,13例,1例,2例,22,6例,5例,23,2例,9例,24,病例1,男，72岁，间断右下肢无力，头晕,25,26,1周后，左侧颈动脉支架,27,病例2,男，50岁，反复发作头晕,28,29,1周后,30,病例3,m/65y, 间歇性头晕和左侧肢体活动不灵 18 天，伴视物模糊，走路不稳，言语略笨拙，左上肢5-，左侧根膝胫，指鼻，闭目难立阳性，左侧babinsky (+), MRI示左小脑和脑干梗塞 9/1 DSA LICA PROXIMAL stenosis 75%, LVA stenosis 70%, RVA almost disappear 术后肌力正常，病理征（-），左侧共济失调、头晕明显缓解，能独立行走。,31,32,R,L,33,34,35,15天后,36,再狭窄,1年后,37,双导丝,38,肱动脉入路,39,是否需要保护装置,椎动脉管径小 血管走行迂曲：无放置保护装置的空间 开口部成角：回收困难 椎动脉狭窄多发生于开口处，一般边缘规整，呈向心性狭窄，操作过程中栓子脱落的风险较小，可以不使用脑保护装置。 如果椎动脉直径大于3.5mm，开口顺畅，狭窄合并溃疡可考虑应用保护装置,40,小 结,椎动脉、基底动脉狭窄引起的椎基动脉供血不足在临床非常常见 既往由于外科手术方法不多，多采用内科抗凝等治疗 支架植入提供了新的治疗方法,41,症状性椎基动脉狭窄多合并其他脑供血动脉异常