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上海交通大学学生户籍保留申请表姓 名性 别男 女 班 号学 院专 业学 历学 号身份证号码申 请原 因申请保留时间2010年3月 日至2010年 月 日家庭或指定联系人联系方式联 系 人称 谓固定电话手 机通讯地址邮编离校后本人联系方式固定电话手 机电子邮箱通讯地址邮编户籍保留结束后，户籍迁移地址和档案转移单位（如下）落户地址：家庭户口簿所在地址档案接收：户口所在地的人才交流机构单位名称邮编详细地址本人声明本人已于2010年3月毕业，按有关规定应该把户口迁出学校，但因特殊原因，提出把户籍保留，望学校予以同意。本着诚信原则，本人以上填写信息完全真实，并保证在保留期结束后一周内办理完户口迁移手续，超过时间，委托学院按本人填写的邮政快递EMS的地址寄送。EMS和“准予集体户口迁移证明“的地址本人已经核实无误，否则承担由此引发的责任。 本人自愿参加毕业生综合保险（如保留至8月份可以不参加保险）。 本人签名： 年 月 日院系意见：该生已经填写好EMS和“准予集体户口迁移证明“的地址并办理完相关手续，同意予以保留。该生已提供以下材料：1、委托书一份；2、学生身份证复印件一张；3、准予集体户口迁移证明一张；4、EMS详情单及信封一套。签名： 盖章： 年 月 日注：本表一式四份，校就业中心、保卫处、学院、学生本人各执一份。委托书本人因 原因，无法到校办理户籍迁移手续，现委托学院代本
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