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医师执业注册申请审核表（样本） 姓 名： 张 三 医师资格 级别： 执业医师（或执业助理医师） 类别： 临床（中医、口腔或公共卫生 ） 医师资格证书编码： 19993321033021974041938 医师执业证书编码： 填表日期： 1999年 12月 27日 中华人民共和国卫生部监制姓 名张三性 别男粘照片出生年月1974.7.14民 族汉族学 历大学本科所学系、专 业临床家庭地址及邮政编码宁波市江北区人民路110号315020专业技术职务任职资格医士或（医师）身份证号码3310330219740419申请执业机构名称及登记号宁波市江北区人民医院41955054633020511A1001申请执业机构地址宁波市江北区人民路195号邮政编码315020申请执业类别临床（中医、口腔或公共卫生 ）获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格的时间1999.12.27何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人1993.81996.5宁波江北东方专科医院无周XX1996.5至今宁波市江北区人民医院医士张XX身体和健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果无其他要说明的问题无申请人签字：张三 2000年1月10 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）无 印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章负责人：XXX 2000年1月 10日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章 负责人：XXX 2000年1月 15日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：拟聘用科
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