南山区自主创新产业发展专项资金投融资扶持分项资金使用申请表.doc

编号：收件日期：（由区科创局填写） 本申请书双面打印,连同附件盖骑缝章装订要求:胶装,一式两份,并附电子文档,深圳市南山区自主创新产业发展专项资金创新研究机构组建资助项目（2012年度）验收申请书创新研究机构名称： 申请单位（盖章）： 单位地址： 项目联系人： 联系电话： 手机： 单位网址： Email： 传真： 申请时间： 年 月 日南 山 区 科 技 创 新 局 制二一三年 填 写 说 明一、申请书填写要求1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。2、请在申请书空格处填写数据或在选项的数字上打勾。3、申请书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 单位名称需填写全称。4、高校、科研机构承担的创新研究机构申请验收也用此申请书，相关内容参照填写，无关内容填“无”。二、资金使用台账台帐填写说明1、指标解释人员费：指为直接参加项目研究开发人员支出的工资性费用。仪器设备购置：是指项目研究开发过程中所必需的专用仪器、设备、样品、样机购置费及设备试制费，请不要再填列资产折旧费。能源材料费：指项目研究开发过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。试验外协费：指项目开发过程中所发生的租赁费用、带料外加工费及委托外单位或合作单位进行的试验、加工、测试等费用。2、 填表注意事项（1）.注意区科创局资助资金与单位自筹经费投入的金额及用途必须与合同要求相符，如未达到合同要求金额或与合同要求用途不符，必须单列附件说明理由。（2）.合同规定资金资助分阶段划拨的项目，资金投入台帐必须分阶段填报。（3）.申报验收单位必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与单位明细帐所载内容一致，如验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。 三、申报单位请备齐所有申报材料的电子文档及打印一式两份完整材料，签字盖章后送南山区科创局科技规划发展科（区委大楼11楼A1101室）。电话：26561905、26542821。声明与保证本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：南山区自主创新产业发展专项资金管理办法及相关实施细则，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：1. 本单位所提交的项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。2. 本单位依照验收办法和有关规定编制申报验收资料，公允地反映本单位的项目技术、财务情况，并依据本单位实际情况编制。本单位管理当局对申报验收资料的真实性、合法性和完整性承担责任。3. 本单位没有任何违反国家法律、法规以及项目合同规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。4. 所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。5. 本单位已研阅相关验收办法，清楚资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好科技经费管理、项目验收与绩效评估等工作。法定代表（授权人）签字： 单位公章： 年 月 日一、单位基本情况单位名称创新研究机构名称通讯地址生产、办公面积单位员工人数其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人注册时间现有注册资本上一年度财务状况 （万元）总资产销售收入净利润净资产总研发费用纳税总额国税固定资产净值研发费用占销售额比例地税知识产权状况单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计二、创新研究机构建设情况创新研究机构名称立项计划年度立项合同编号区科创局资助金额创新研究机构建设开始时间结束时间 合同规定的验收时间 项目应用行业01. 电子信息 02.软件 03.航空航天 04.光机电一体化 05.生物医药和医疗器械 06.新材料 07.新能源与高效节能 08.环境保护 09.地球、空间与海洋10.核应用技术 11.农业 12.社会发展 13.其它得到区科创局资助后，其他单位资助情况序号资助单位资助金额资助时间123项目建设情况总结摘要（1500以内）请从建设计划、技术路线、技术创新点、对外开放性、共享性、资金投入（含资助经费和自筹配套经费使用情况）、项目完成的经济与技术指标、社会效益及该机构的管理、服务制度是否健全，是否有规范、合理的收费标准及服务承诺等方面进行总结。创新研究机构建成后对外开放情况对外服务对象序号服务对象名称对外使用机时服务收入（单位：万元）对南山区中小企业开放、共享前景情况建设目标 完成情况技术/功能指标申请书中预计达到的技术功能指标目前达到的技术功能指标证明1234567经济指标申请书中的经济指标目前达到的经济指标证明1234567关于上述指标的补充说明三、创新研究机构建设资金使用情况（万元）1实际总投资（123） 申请时计划总投资2项目立项前完成投入单位自筹其他3项目立项后实际投入区自主创新产业发展专项资金资助单位配套投入其他单 位 配 套 投 入人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费其他相关费用合计仪器设备费仪器名称金额试验外协费租赁费用委外加工费用委外试验费用能 源 材 料 费人员费合计资金投入台帐资金投入类别：1人员费2、仪器设备购置3、试验外协费4、能源材料费5、差旅费6、会议费7、其他（包括：国际合作与交流费、出版、文献、信息传播费、知识产权事务费、专家咨询费、管理费等，不含设备折旧费）*注意：下面资金投入台帐必须按照研发投入类别（未发生金额的除外）分别单独填写，请勿将各投入类别混合填列，如在资金使用过程中涉及多个资金投入类别，请每个类别各填一个台账，表格不够请自行复制。 台帐1 费（此处仅填写一项资金投入类别） 年 月 日 至 年 月 日 单位： 元时间凭证号摘要核算会计科目及明细科目创新研究机构建设资金投入经费小计区自主创新产业发展专项资金 单位自筹经费其它投入经费 合计 台帐2 费（此处仅填写一项资金投入类别） 年 月 日 至 年 月 日 单位： 元时间凭证号摘要核算会计科目及明细科目创新研究机构建设资金投入经费小计区自主创新产业发展专项资金 单位自筹经费其它投入经费 合计盖章： 批准人（负责人）： 填表人：四、验收审批意见项 目 承 担 单 位 意 见 法定代表人签字: 年 月 日 (单位盖章)专 家 综 合 意 见（适用书面以及现场验收方式）专家组签字: 年 月 日项 目 主 管 科 室 意 见 负责人签字: 年 月 日 区 科 创 局 意 见 单位（盖章）: 年 月 日 五、申请所附材料清单（项目）序号附件名称是否必备材料1工商营业执照复印件（事业单位登记证书）是2项目申请书（指当年申报项目的材料，非本验收申请书）是3项目合同书复印件是4项目执行情况总结是5项目所属期间年度会计报表审计报告复印件是6项目所属期间国税、地税完税证明复印件是7项目本身研发投入专项审计报告、研发投入大额单据（记账凭证、发票、合同等）复印件是8技术证明材料（至少提供一项针对该项目验收的技术证明材料）：如：知识产权（授权/申请）证书、查新报告、检测报告、生产批准证书、核准证书、产品登记、成果鉴定、获奖证书等是9其他相关资料否备注：1、以上材料均用A4纸打印或复印，并装订成册，报送两份并附电子文档。2、区科创局保留校验所