四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医 疗 机 构 名 称 （盖章）： 广 安 区 人 民 医 院 医务部门联系人姓名： 莫小松 职务： 科长 办公室电话：手 机：传 真： 2230668 邮 箱： 314975262 核发执业许可证的部门 广安市卫生局 申请日期 四 川 省 医 学 会2014年 制填 写 说 明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得医师执业证书，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件 。五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况名称广安区人民医院类别综合性医院 专科医院 其它：医院等级二 级甲等 其它单位地址四川省广安市广安区民康街1街邮政编码638000医疗机构概况编制床位数 300 张实际开放床位数 450 张职 工580 人相应诊疗科目登记情况外二科/外一科/骨科/耳鼻喉科/眼科/妇产科/儿科/内二科/内一科/皮肤科/康复科/内三科/口腔科（门诊）/急诊科/麻醉科/重症医学科/医学影像科/医学检验科/病理科相应科室设置情况开设外二科、外一科、骨科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、皮肤科、儿科、内二科、内一科、康复科、内三科、急诊科、口腔科（门诊）、麻醉科、重症医学科、医学影像科、医学检验科、病理科等一级诊疗科室，下设普外、泌尿、肛肠、消化内科、心血管内科、呼吸内科、内分泌内科、肿瘤内科、妇科、血透室等10多个二级科目专业组。二、技术申报情况序号申报技术名称申报技术级别是否为新开展技术是否已通过第一批内镜诊疗技术审核 只对技术人员进行补报1纤维支气管镜三级 四级是 否是 否2电子胃镜三级 四级是 否是 否3电子肠镜三级 四级是 否是 否4关节镜三级 四级是 否是 否5椎间盘镜三级 四级是 否是 否6妇科内镜三级 四级是 否是 否7输尿管镜三级 四级是 否是 否8尿道膀胱镜三级 四级是 否是 否9普外科内镜三级 四级是 否是 否10鼻内镜三级 四级是 否是 否11支撑喉镜三级 四级是 否是 否12纤维鼻咽喉镜三级 四级是 否是 否13硬质食管镜三级 四级是 否是 否- 2 -三、技术开展科室及人员基本情况技术项目1 ： 纤维支气管镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况开展科室内二科建科年限 科室负责人周 容职务/职称科主任/副主任医师技术负责人胡 政职务/职称副主任医师开展内镜技术年限 5年年收治相关 系统疾病例数60例科室医师总人数10正高职称人数0副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数60近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 其中三级技术： 例 并发症发生率 0% 死亡率 0% 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：1、 经支气管针吸活检术2、 支气管镜电磁导航活检术3、 内科胸腔镜检查术4、 气管/支气管内球囊扩张术已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：1、 经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）2、 支气管镜肺减容术其中四级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数纤支镜成套设备EPM日本1技术室或操作间面积：清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数科室负责人签字 日期 注意事项：1*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。2附相关证书复印件：医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等（内容较多时，可单独装订成册）。3. 凡是数据造假，一经查实，取消医疗机构本次审核资格。2.四级技术开展人员情况表（拟申请开展四级技术的人员填写，可复印本表填写，插于本表后面并分别以序号A、B、C标记）A人员姓名性别出生年月学历 职称职务专业何时何地开始从事本技术工作执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱本技术专业培训（进修）情况：时 间地 点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：完成4级内镜技术总例数 近5年完成例数 近3年完成例数 累 计完成例数 （此处根据上表选择统计时间）技术项目2 ：电子胃肠镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况开展科室内一科建科年限 科室负责人陈明云职务/职称科主任/副主任医师技术负责人罗凤琳职务/职称科副主任/副主任医师开展内镜技术年限 年收治相关 系统疾病例数科室医师总人数正高职称人数0副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 其中三级技术： 例 并发症发生率 0% 死亡率 0% 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：其中四级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数纤支镜成套设备EPM日本1技术室或操作间面积：清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数科室负责人签字 日期 （三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日技术项目3 ：妇科内镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况开展科室妇产科建科年限 20年科室负责人李小燕职务/职称科主任/副主任医师技术负责人李小燕职务/职称科主任/副主任医师开展内镜技术年限 8年年收治相关 系统疾病例数140余例科室医师总人数8正高职称人数0副高职称人数2主治职称人数3住院医师人数3专科床位数30近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 300余例 其中三级技术： 290 例 并发症发生率 0% 死亡率 0% 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：1、 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）2、 卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术3、 盆腔粘连松解术4、 输卵管妊娠切开取胚术其中四级技术： 10 例 并发症发生率 0 死亡率 0 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：子宫体积10孕周的全子宫切除术科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数技术室或操作间面积：30平方米清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数李小燕妇科内镜三级妇产科妇产科副主任医师2010年16年8年1000余例100科室负责人签字 日期 （三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日技术项目4 ：普外科内镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况开展科室外科建科年限 20年科室负责人朱冬林职务/职称科主任/副主任医师技术负责人陈中华职务/职称科副主任/主治医师开展内镜技术年限 15年年收治相关 系统疾病例数500余例科室医师总人数正高职称人数0副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 1350余例 其中三级技术：1300 例 并发症发生率 0.1% 死亡率 0% 并发症情况：胆道损伤1例已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：其中四级技术：50 例 并发症发生率 0 死亡率 0 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数技术室或操作间面积：30平方米清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数妇产科妇产科副主任医师2010年16年8年1000余例100科室负责人签字 日期 （三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日技术项目4 ：呼吸内科内镜诊疗技术 （一）技术开展科室基本情况开展科室 内二科建科年限 20年科室负责人周 容职务/职称科主任/副主任医师技术负责人胡 政职务/职称副主任医师开展内镜技术年限 5年年收治相关 系统疾病例数60余例科室医师总人数9正高职称人数0副高职称人数2主治职称人数？住院医师人数专科床位数60近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 300余例 其中三级技术： 290 例 并发症发生率 0% 死亡率 0% 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：其中四级技术： 100 例 并发症发生率 0 死亡率 0 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数技术室或操作间面积：30平方米清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数胡政呼吸内科呼吸内科呼吸内科副主任医师师2009年27年5年800余例300科室负责人签字 日期 （三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积 1115 平方米卫生标准 一 类主要相关设备麻醉机 4台 美国GE DOS/SAESPIREC臂X光机 2台 美国 GE7500、中国万东 HM-36钬激光 1台 中国 ACU-H2E+X电子腹腔镜系统 1套 德国 5509912等离子电切系统 1套 日本 UES-40科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限龙光辉男1972.06本科/学士主任/副主任医师麻醉16年黎仁蓉女1965.11大专护士长/副主任护师护理28年胡绍红女1978.02大专主管护师护理15年重症监护科工作用房面积 895 平方米病床 14 张卫生标准 二 类设备条件（主要相关设备）亚低温治疗仪 1台 中国 HGT-200呼吸机 3台 中国谊安(1台) Shangrila530 德国Drager（2台） Savina 科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限周容女1967.06本科/学士主任/副主任医师临床23年彭晓阳男1976.06本科/学士主治医师临床15年谢大青女1979.08大专护士长/主管护师护理15年相关实验室工作用房面积 930 平方米卫生标准 二 类设备条件（主要相关设备）微生物培养系统 1套 法国 梅里埃微生物鉴定系统 1套 法国 梅里埃全自动生化分析仪 2台 日本 7600、7020全自动血凝仪 1台 日本 CA1500电解质分析仪 1台 中国 MI-921C酶标分析仪 1台 中国 DNM-9602科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限魏艳女1971.03大专主任/副主任技师医学检验2