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编号： 四川省建设工程质量检测机构资质申 请 表申请单位（章）：申请日期： 年 月 日四川省建设厅制检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的四川省建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请的建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日机构名称主管部门通讯地址邮政编码联系人联系电话机构负责人姓 名技术负责人姓 名质量负责人姓 名职 务证书编号证书编号技术职称技术职称技术职称联系电话联系电话联系电话持证检测人员基本情况姓名职 称证书编号学历及所学专业检测年限主要仪器设备一览表仪器设备名称台购置日期检定状态主要检测参数申请建设工程质量检测认可项目（参数表）序号项目名称及参数依据的标准名称及代号限制范围及说明12技术能力分析一览表检测机构地址： 第 页 共 页序号检测产品/类别、项目/参数 标准名称及条款号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备 注测量范围准确度等级/不确定度 评审组长（签字）： 评审专家（签字）：注1. 申请时，该表的前三列与申请表中申请的参数表对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 2. 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；主管部门审查意见 （单位盖章） 年 月 日市州建设行政主管部门意见 （单位盖章） 年 月 日 省质安总站初审意见 （单位盖章） 年 月 日需要提供的资料：1、 四川省建设工程质量检测机构资质申请表；2、 行业主管部门同意成立的批文（如果适用）3、 市、州建设行政主管部门初审意见（在四川省工商行政管理局注册的除外）4、 组织结构框图；5、 检测人员职称、学历、从业经历、培训合格证、社会保险、劳动合同等证明文件（原件和复印件）；6、 工商营业执照或工商预核名文件，股东构成，在工商局登记的企业章程；7、 注册资金证明文件8、 典型检测报告（12）份；9、 质量手册；10、 程序文件；11、 作业指导书；12、 其他需提供的材料；备注：如为增项申请，则仅需要提供1、3、5、8、11、12所要求的资料。技术能力分析一览表检测机构地址： 第 页 共 页序号检测产品/类别、项目/参数 标准名称及条款号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备 注测量范围准确度等级/不确定度 评审组长（签字）： 评审专家（签字）：注1. 申请时，该表的前三列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数
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