实验试验资质申请表.doc

建设工程质量检测机构资质申请表机构名称： 山西金磐混凝土有限责任公司 证书编号： 填报日期：2008 年 11 月 28 日 山 西 省 建 设 厅 制填 表 须 知一、 本表应使用使用计算机打印，加盖公章后不得复印。二、 本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件（或单位成立的批文）（二）工程质量检测资质证书正副本原件及复印件（新申报单位不提供）（三）行政、技术负责人任命书原件及复印件（四）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（五）检测仪器、设备清单及检定证件原件和复印件；（六）技术人员的职称证、学历证、上岗证、身份证、社会保险合同的原件及复印件（七）内部管理制度及质量控制措施（八）试验检测报告三份（九）单位技术成果（专利或获奖）证明材料或证件原件及复印件五、 本表可在建设厅网站（）下载，填报时如需加页，应用A4型纸。六、 本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。七、 提供的材料除原件外装订成册一、检测机构法定代表人声明本人孟玉金（法定代表人(身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称山西金磐混凝土有限责任公司试验室设立时间2008-10-12机构地址山西省太原市晋源区金胜镇古寨村联系电政编码030021传 子邮箱无工商营业执照注册号140191205022169计量认证证书号无注册资金1000万元经济性质有限责任公司法定代表人孟玉金职务董事长职称无单位负责人杨龙基职务总工兼试验室主任职称高级工程师技术负责人杨龙基职务总工兼试验室主任职称高级工程师在编人员总数8专业技术人员数8高级职称人数1中级职称人数无初级职称人数2持证上岗人数7仪器设备总台（套）数35仪器设备固定资产原值（万元）14.4工作面积（m2）311.04房屋建筑面积（m2）397.44申请检测范围专项及见证检测类人工地基工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境质量检测 建筑节能工程检测 建筑智能工程检测 建筑消防工程检测 见证取样检测 常规检测类工民建 （ ）级公路（市政） （ ）级铁路（矿山） （ ）级水利 （ ）级化工 （ ）级机电设备安装 （ ）级预制构件 （ ）级预拌砼 （）备注无三、法定代表人基本情况姓名孟玉金性别男出生年月1955.08像片职务董事长职称无学历高中何时/何校/何专业毕业1975年太原二中检测工作管理资历无办公电话6933561移动电作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1969年1982年在本村务农、曾任第三小队队长、大队副队长1983年1995年创办个体客运、印刷，开办晋阳建材加工厂任经理1996年2000年创建太原市世盛苗木种植园，承揽南过境公路三标、四标段土木工程，并任小店区第二届政协委员2001年承包太祁高速路六标段土木工程同时义务扶贫静乐县苗木节能温室和苗木种植培育，年底任晋源区花卉协会副会长2002年荣获太原市晋源区“十大种植户”先进个人奖2003年2004年先后承揽太原市高速路西北环三标段土木工程沁县煤矸石发电厂基础工程、太长高速一标土木工程太原东山过境高速公路长风出口土木工程2005年2008年当任古寨村委会主任以来、改造汾峪沙河3000米， 硬化古开路3500米、大搞植树造林、种植苗木86万余株、兴建文体中心、古鑫开发公司等，先后荣获“十佳带头人”“优秀村官”“省新农村十大带头人”“省新农村建设十大人物”等荣誉、曾赴京参加“情系三农热门人物奖”“山西省劳模”荣记“二等功”2008年至今山西金磐混凝土有限责任公司董事长申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、单位负责人基本情况姓名杨龙基性别男出生年月1957.06.19像片职务总工兼试验室主任职称高级工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1985年/太原职工大学 /工业与民用建筑专业毕业检测工作管理资历 23 年办公电话6933569移动电作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1975年1980年知青插队1980年1985年太原职工大学（太原理工大学代培）上学1985年1990年中国第十三冶金建设公司技术员1990年1993年中国第十三冶金建设公司技术工程师1993年2003年中国第十三冶金建设公司技术高工、总工兼经理2003年2004年山西万象房地产开发公司技术总工2004年2006年中国第十冶金建设公司云南焦化项目部混凝土搅拌站总工兼试验室主任2006年2007年中国第十三冶金建设公司阳谷电解铜厂项目部混凝土搅拌站总工兼试验室主任2008年至今山西金磐混凝土有限责任公司总工兼试验室主任申报材料属实本人签字： 年 月 日五、技术负责人基本情况姓名杨龙基性别男出生年月1957.06.19像片职务总工兼试验室主任职称高级工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1985年/太原职工大学 /工业与民用建筑专业毕业检测工作管理资历 23 年办公电话6933569移动电作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1975年1980年知青插队1980年1985年太原职工大学（太原理工大学代培）上学1985年1990年中国第十三冶金建设公司技术员1990年1993年中国第十三冶金建设公司技术工程师1993年2003年中国第十三冶金建设公司技术高工、总工兼经理2003年2004年山西万象房地产开发公司技术总工2004年2006年中国第十冶金建设公司云南焦化项目部混凝土搅拌站总工兼试验室主任2006年2007年中国第十三冶金建设公司阳谷电解铜厂项目部混凝土搅拌站总工兼试验室主任2008年至今山西金磐混凝土有限责任公司总工兼试验室主任申报材料属实本人签字： 年 月 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无见证取样检测见证取样检测无无无无无无无无无无无无无无常规检测无无无无无无无无无无无无无无无六、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况七、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称上岗证号身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限1杨龙基男51总工兼试验室主任大专土建高级职称师材物理检验152蒲文星男28试验员大专土建助理工程师03-0117142226801128351建材物理检验83贺彩明男34试验员中专工民建助理工程师02-0996140104197409285018建材物理检验104雒伟伟男22质检员中专建材无06-198142302198608176319建材物理检验35李永伟男22试验员大专建材无086500303030018814032119860428301X建材质量控制26南松豪男22试验员大专建材无0765003030300202142724198604241031建材物理检验27刘建民男26质检员中专电修无03-0078140107198208151236建材物理检验68宋军男34质检员大专经管无03-007414011019740304005X建材物理检验8八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校规范名称及编号设备价值（元）备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度养护试件 标准养护机SZ-60202无自检2009.11.11JS-02022000无砼抗压强度砼压力试验机TYE-2000B0-2000KN1级太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-00125800无水泥抗压强度水泥压力试验机TYE-300B0-300KN1级太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-00224800无砼试配砼强制式搅拌机SJP-60L无无自检2009.11.11JS-0036800无养护试件数控水泥砼标准养护箱SHBY-406型201无太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-0045800无砼渗透砼渗透仪HS-40型无无自检2009.11.11JS-0057800无水泥抗折强度水泥电动抗折试验机DKZ-50000-5000N1级太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-0065500无称量原材料电子秤ACS-15kg0-15 kg级太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-007950无称量原材料台秤TGT-100kg0-100Kg级太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-008210无砂石筛分震击式两用振摆筛选机ZBS-92A无无自检2009.11.11JS-0094000无胶砂成型行星式胶砂搅拌机JJ-5无无自检2009.11.11JS-0103800无水泥净浆性能水泥净浆搅拌机NJ-160无无自检2009.11.11JS-0213100无八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校规范名称及编号设备价值（元）备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度测定水泥胶砂强度胶砂试体成型振实台2T-96无无自检2009.11.11JS-0112900无测定砼含气量砼含气量测定仪GQC-I无无自检2009.11.11JS-0122600无砼原材料性能电热鼓风恒温干燥箱101-2型0-2001太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-0132400无测细度负压筛析仪FSY-150无无自检2009.11.11JS-0222200无砼原材料性能箱式电阻炉无无自检2009.11.11JS-0142100无称量原材料电子天平JY10000.1-1000g合格太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-015450无称量原材料电子天平JM20000.01-2000合格太原市质量技术监督检验测试所2009.11.11JS-016450无测水泥胶砂流动度水泥胶砂流动度测定仪NLD-3无无自检2009.11.11JS-0231900无砼强度振动台1M2无无自检2009.11.11JS-0171800无水泥安定性沸煮箱F2-31无无自检2009.11.11JS-0181700无水泥性能水泥标准稠度测定仪JSD无无自检2009.11.11JS-019550无混凝土凝结时间混凝土贯入阻力仪无无自检2009.11.11JS-0244800无九、申请检测项目考核表序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目1水泥安定性凝结时间水泥胶砂强度水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法GB/T1346-2001水泥胶砂强度试验方法GB/T17671-199933无水泥净浆搅拌机、水泥稠度凝结时间测定仪、雷氏夹膨胀测量仪、雷氏夹、雷氏沸煮箱、水泥胶砂搅拌机、胶砂振实台、水泥试模、天平、播料器、刮平尺、量水器、养护箱、抗折试验机、抗压夹具、抗压试验机水泥安定性凝结时间水泥胶砂强度序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目2碎石或卵石的筛分析试验普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200611无石试验套筛、天平和秤、烘箱、浅盘碎石或卵石的筛分析试验3碎石或卵石的表观密度试验、碎石或卵石的含水率试验、碎石或卵石的堆积密度和紧密密度试验、碎石或卵石中含泥量、泥块含量试验、碎石或卵石中针片状和片状颗粒的总含量试验、碎石或卵石的压碎值指标试验普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200688无烘箱、秤、广口瓶、试验筛、毛巾、刷子、容量筒、平头铁锹、容器、台秤、浅盘、水桶、针状规准仪和片状规准仪、天平、试验套筛、压力试验机（300KN）压碎值指标测定仪、卡尺碎石或卵石的表观密度试验、碎石或卵石的含水率试验、碎石或卵石的堆积密度和紧密密度试验、碎石或卵石中含泥量、泥块含量试验、碎石或卵石中针片状和片状颗粒的总含量试验、碎石或卵石的压碎值指标试验九、申请检测项目考核表九、申请检测项目考核表序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目4砂的筛分析试验普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200611无砂试验套筛、天平、摇筛机、烘箱、浅盘、硬毛刷、软毛刷砂的筛分析试验5砂的表观密度试验、砂的堆积密度和紧密密度试验、砂的含水率试验、砂中含泥量及泥块含量试验普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200666无天平、容量瓶、烘箱、干燥箱、浅盘、铝制料勺、温度计、李氏瓶、台秤、1L容量筒、漏斗、直尺、浅盘、天平、试验筛（0.08mm、1.25mm、0.63mm的筛子）、浅盘砂的表观密度试验、砂的堆积密度和紧密密度试验、砂的含水率试验、砂中含泥量及泥块含量试验九、申请检测项目考核表序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目6混凝土取样及试样的制备、稠度试验、凝结时间试验、表观密度试验、含气量试验普通混凝土拌和物性能试验方法标准GB/T50080-200255无砼试模、坍落度筒、贯入阻力仪、容量筒、台秤、振动台、捣棒、含气量测定仪、橡皮锤混凝土取样及试样的制备、稠度试验、凝结时间试验、表观密度试验、含气量试验7混凝土力学性能试验混凝土抗渗试验混凝土抗冻试验普通混凝土力学性能试验方法标准GB/T50081-2002普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法GBJ82-198522无压力试验机、混凝土抗渗仪、密封材料、冷冻箱、融解水槽、框篮、案秤混凝土力学性能试验混凝土抗渗试验混凝土抗冻试验九、申请检测项目考核表序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目8混凝土矿物掺料细度试验、需水量比和流动度比试验、活性指数试验、含水量（率）试