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编号：工伤认定申请表申请人： 安徽江淮汽车股份有限公司受伤害职工：张龙申请人与受伤害职工关系：劳动合同关系申请人地址：合肥市东流路176号邮政编码：230002联系电话：2296807填表日期：2012.1.19劳动和社会保障部 制 职 工 姓 名张龙性别男出生年月日*年*月*日身份证号码*工 作 单 位安徽江淮汽车股份有限公司联 系 电 话2296807职业、工种或工作岗位车身设计工程师参加工作时 间2011.*.*申请工伤或申请工伤事 故 时 间2012年1月6日12时左右诊断时间病例上时间伤害部位或疾病名称左股骨*骨折接触职业病危 害 时 间/接触职业病危害岗位/职业病名称/家 庭 详 细地 址家庭住址受伤害经过简述（可附页）：此处填写时，以官方语言方式填写，内容简洁明了，可参照一些事故案例，所有人员用全名，不要用“你我他” 受伤害职工或亲属意见： 由张龙本人亲自填写：“属实，同意申报工伤” 签字 年 月 日用人单位意见： 此处不用填 法定代表人签字 印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 此处不用填 印章 年 月 日备注：此处不用填 填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5) 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情
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