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乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名： 性别： 身份证号码： 户主姓名： 家庭住址： 乡镇（街道） 村身份证号： 联系电话： 入住医院： 入院时间： 年 月 日 时 分何种外伤原因入院（此栏由患者或其家属填写）患者因： 外伤送入院。以上所述情况属实，无刻意隐瞒事实、骗取合作医疗基金。如有不实，愿按泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定相关规定退回已补偿的医药费用。申请人（签章） 与患者关系 所在村或长期居住地居委会证明兹证明我村村民 ，身份证号码： ，确因上述外伤原因入院治疗，无违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、交通肇事、因公（工）受伤、第三者责任等情节，特此证明！ 镇（乡） 村（居委会）（盖章）经办人 年 月 日经治医师入院时间：检查结果：入院诊断：接诊医师签名 年 月 日说明： 1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。 2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。 3、填写本表应实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。 4、依据受伤情形，如需另附其他相关材料的，申请人应给予配合协助。 受理时间受理人签名医院医务科意见（ 盖章 ） 年 月 日所在地新农合管理站意见（ 盖章 ） 年 月 日承 诺 书根据泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。”以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）
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