模板TA8工程报验申请表3.doc

TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础出口基础工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位出口基础施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm4353/表面平整度5 mm35243/高 程5 mm231/模板侧向弯曲l/1500（3.7mm）2213/两模板内侧宽度542-3-3-2相邻模板高低差2 mm11212/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位出口基础工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月22日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+5中+4下+2宽允许值+10，-5实测值上-3中-3下-2高允许值+10，-5实测值上+2中+3下+1垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端4右端3纵前端5后端3稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础出口主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础二节工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础二施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm3443/表面平整度5 mm24543/高 程5 mm532/模板侧向弯曲l/1500（2mm）1212/两模板内侧宽度447-2-3-2相邻模板高低差2 mm21211/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第二节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月19日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+4中+4下+7宽允许值+10，-5实测值上-2中-3下-2高允许值+10，-5实测值上+5中+3下+2垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端3右端4纵前端4后端3稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第二节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础四工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础四施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm5241/表面平整度5 mm21243/高 程5 mm332/模板侧向弯曲l/1500（2mm）2112/两模板内侧宽度642-3-1-2相邻模板高低差2 mm12111/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第四节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月19日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值4合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+6中+4下+2宽允许值+10，-5实测值上-3中-1下-2高允许值+10，-5实测值上+3中+3下+2垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端5右端2纵前端4后端1稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第四节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础六工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础六施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm5332/表面平整度5 mm13425/高 程5 mm245/模板侧向弯曲l/1500（2mm）1121/两模板内侧宽度364-2-5-3相邻模板高低差2 mm11111/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第六节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月19日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+3中+6下+4宽允许值+10，-5实测值上-2中-5下-3高允许值+10，-5实测值上+2中+4下+5垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端5右端3纵前端3后端2稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第六节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础八工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础八施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm2314/表面平整度5 mm23345/高 程5 mm124/模板侧向弯曲l/1500（2.7mm）1212/两模板内侧宽度363-4-4-3相邻模板高低差2 mm11112/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第八节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月22日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+3中+6下+3宽允许值+10，-5实测值上-4中-4下-3高允许值+10，-5实测值上+1中+2下+4垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端2右端3纵前端1后端4稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第八节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础十工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础十施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm2452/表面平整度5 mm32345/高 程5 mm124/模板侧向弯曲l/1500（2mm）2111/两模板内侧宽度453-1-3-4相邻模板高低差2 mm21211/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第十节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月25日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+4中+5下+3宽允许值+10，-5实测值上-1中-3下-4高允许值+10，-5实测值上+1中+2下+4垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端2右端4纵前端5后端2稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第十节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础十二工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础十二施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm3423/表面平整度5 mm22325/高 程5 mm334/模板侧向弯曲l/1500（2mm）2121/两模板内侧宽度453-3-4-2相邻模板高低差2 mm21211/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第十二节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月25日模板类型竹胶板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+4中+5下+3宽允许值+10，-5实测值上-3中-4下-2高允许值+10，-5实测值上+3中+3下+4垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端3右端4纵前端2后端3稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第十二节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础十四工程并自验合格，报请检查。附件：1、模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础十四施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm5323/表面平整度5 mm35234/高 程5 mm243/模板侧向弯曲l/1500（2mm）2111/两模板内侧宽度535-3-2-2相邻模板高低差2 mm11121/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第十四节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月28日模板类型木板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+5中+3下+5宽允许值+10，-5实测值上-3中-2下-2高允许值+10，-5实测值上+2中+4下+3垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端5右端3纵前端2后端3稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第十四节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础一工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础一施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm5343/表面平整度5 mm43523/高 程5 mm232/模板侧向弯曲l/1500（2mm）1121/两模板内侧宽度652-3-4-3相邻模板高低差2 mm11112/2预留孔洞中心线位置10 mm/尺 寸 /预埋件中心线位置3 mm/3非承重模板拆除A第4.3.2条 /施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 安 装 检 查 记 录 表编号:质统-15工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段工程部位基础第一节工程地点DK57+777盖板涵检查日期2009年10月27日模板类型木板厚度(cm)1.5cm平整度(mm)允许值5检测点5最大值5合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10，-5实测值上+6中+5下+3宽允许值+10，-5实测值上-3中-4下-3高允许值+10，-5实测值上+2中+3下+2垂直度或坡度符合规范及设计要求接缝情况模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整轴线偏位(mm)横左端5右端3纵前端4后端3稳定情况模板安装稳固牢靠自检情况及签名平面位置示意图基础第一节主管工程师填 表 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部填 表监理工程师意见及签名TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路施工合同段：II标段编号：致黑龙江省中铁监理有限责任公司（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK57+777涵洞明挖基础基础三工程并自验合格，报请检查。附件：1、 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表2、 模 板 安 装 检 查 记 录 表质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日 期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。涵洞、渡槽、倒虹吸管模板及支(拱)架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613MDK0+532盖板涵）分部工程名称明挖基础（DK57+777盖板涵）分项工程名称模板及支架验收部位基础三施 工 单 位中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部项目负责人赵宏宇施工质量验收标准名称及编号A:铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003B:铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构A第4.2.1条符合施工工艺设计要求2模板安装质量A第4.2.2条稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定3承重模板拆除A第4.3.1条/一般项目1允许偏差轴线位置5 mm2334/表面平整度5 mm52324/高 程5 mm4