绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表.doc

绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表申请登记日期： 年 月 日姓 名性别原IC卡号移动电话证件名称证件号码家庭住址县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号邮政编码家庭电话社保卡签约银行（）： 建设银行 工商银行 参保人声明：1、本人已仔细阅读背面的（社保卡签约银行个人结算账户管理协议），承诺所提供及填写的业务资料真实、有效。2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任。 第一联 银行留存 参保人签名： 代理人声明：本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生的一切责任。 代理人签名： 以 上 由 参 保 人 员 填 写以 下 由 工 作 人 员 填 写社保业务经办机构经办人：复核人： 社保卡业务专用章年 月 日社保卡签约银行 业务主管：复核：经办：银行签章年 月 日注：1、本表一式三联，第一联社会保障卡签约银行留存，第二联社保卡管理中心留存，第三联申请人留存。2、在未领取社会保障卡之前，原医保IC卡仍可正常使用。社保卡首次使用后，原医保IC卡自动作废。3、申请时，需携带本人身份证原件和复印件，一寸免冠白底彩照片一张。如委托他人办理，还需提供委托人身份证原件和复印件。办理手续二个月后，凭本表、参保人身份证原件到县社会保障卡管理服务中心领取社会保障卡。地址：柯桥鉴湖路23号 三楼绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表申请登记日期： 年 月 日姓 名性别原IC卡号移动电话证件名称证件号码家庭住址县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号邮政编码家庭电话社保卡签约银行（）： 建设银行 工商银行 参保人声明：1、本人已仔细阅读背面的（社保卡签约银行个人结算账户管理协议），承诺所提供及填写的业务资料真实、有效。2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任。 第二联 社保卡管理中心留存 参保人签名： 代理人声明：本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生的一切责任。 代理人签名： 以 上 由 参 保 人 员 填 写以 下 由 工 作 人 员 填 写社保业务经办机构经办人：复核人： 社保卡业务专用章年 月 日社保卡签约银行 业务主管：复核：经办：银行签章年 月 日注：1、本表一式三联，第一联社会保障卡签约银行留存，第二联社保卡管理中心留存，第三联申请人留存。2、在未领取社会保障卡之前，原医保IC卡仍可正常使用。社保卡首次使用后，原医保IC卡自动作废。3、申请时，需携带本人身份证原件和复印件，一寸免冠白底彩照片一张。如委托他人办理，还需提供委托人身份证原件和复印件。办理手续二个月后，凭本表、参保人身份证原件到县社会保障卡管理服务中心领取社会保障卡。地址：柯桥鉴湖路23号 三楼绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表申请登记日期： 年 月 日姓 名性别原IC卡号移动电话证件名称证件号码家庭住址县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号邮政编码家庭电话社保卡签约银行（）： 建设银行 工商银行 参保人声明：1、本人已仔细阅读背面的（社保卡签约银行个人结算账户管理协议），承诺所提供及填写的业务资料真实、有效。2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任。 第三联 申请人留存 参保人签名： 代理人声明：本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生的一切责任。 代理人签名： 以 上 由 参 保 人 员 填 写以 下 由 工 作 人 员 填 写社保业务经办机构经办人：复核人： 社保卡业务专用章年 月 日社保卡签约银行 业务主管：复核：经办：银行签章年 月 日注：1、本表一式三联，第一联社会保障卡签约银行留存，第二联社保卡管理中心留存，第三联申请人留存。2、在未领取社会保障卡之前，原医保IC卡仍可正常使用。社保卡首次使用后，原医保IC卡自动作废。3、申请时，需携带本人身份证原件和复印件，一寸免冠白底彩照片一张。如委托他人办理，还需提供委托人身份证原件和复印件。办理手续二个月后，凭本表、参保人身份证原件到县社会保障卡管理服务中心领取社会保障卡。地址：柯桥鉴湖路23号 三楼绍兴市社会保障卡个人银行结算账户管理协议为保证合法、规范使用社会保障卡（以下简称社保卡）个人银行结算账户，方便开户申请人（甲方）办理与社保卡相关的缴费、结算和待遇发放等事宜，甲方与 （乙方） 根据中国人民银行人民币银行结算账户管理办法及相关法律、法规、签订本协议并共同遵守。第一条 甲方自愿选择在乙方开立人民币个人银行结算账户，或自愿将本人已经开立的人民币活期储蓄账户转为个人银行结算账户。乙方同意为甲方开立个人银行结算账户，并为甲方提供个人银行结算账户服务。第二条 甲方在乙方开立、使用和撤销个人银行结算账户应遵守人民币银行结算账户管理办法及相关法律、法规的规定。甲方使用在乙方开立的个人银行结算账户办理各项业务时，还应遵守乙方的相关制度规定。第三条 甲方在乙方开立个人银行结算账户，需向乙方提交相应的证明文件，并接受乙方的审核。甲方承诺所提供的开户资料真实、有效，如有伪造、欺诈，需承担相应法律责任。第四条 甲方不得利用在乙方开立个人银行结算账户进行偷逃税款、逃废债务、套取现金、洗钱及其他违法犯罪活动。第五条 甲方不得出租、出借在乙方开立的个人银行结算账户，不得利用在乙方开立的个人银行结算账户套取银行信用。第六条 甲方申请在乙方开立的个人银行结算账户时应填写开户申请书。符合乙方受理个人票据业务开办条件的客户，在申请办理票据业务时还需要预留签章。乙方受理后，甲方应确认开立个人银行结算账户申请书中乙方填写（打印）的内容。第七条 甲方须按乙方有关规定办理支付结算业务，并支付个人结算、活期存款小额账户管理等服务费。具体收费项目和收费标准以乙方网站公布或公告为准。第八条 甲方使用在乙方开立的个人银行结算账户办理个人转账收付和大额现金存取时应当遵守人民币银行结算账户的有关管理规定。甲方在乙方开立个人银行结算账户。须遵守银行小额账户管理的有关规定。第九条 甲方撤销在乙方开立个人银行结算账户，必须与乙方核对该账户存款余额，并交回各种重要空白票据及结算凭证，乙方核对无误后方可办理销户手续。甲方因故未交回各种重要空白票据及结算凭证的，需出具书面证明，因此而造成的损失由甲方承担。第十条 甲方遗失或更换预留个人印章，应按人民币银行结算账户管理办法及乙方的相关制度规定，向乙方提供经签名确认的书面申请及相关证明文件。第十一条 甲方须定期与乙方核对账务。第十二条 如甲方违规使用个人银行结算账户，乙方有权停止其使用个人银行结算账户，由此产生的损失由甲方承担。第十三条 乙方应依法为甲方在乙方开立的个人银行结算账户的存款和有关资料保密。除国家法律另有规定外，乙方有权拒绝任何单位或个人查询。第十四条 对