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文档简介

江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生厅制填 写 说 明一、本表用于申请江苏省职业卫生技术服务机构资质。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称； “单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。六、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。职业卫生技术服务机构资质申请单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、申请单位法人资格证明材料（复印件），如申请单位不具有法人资格，提供法人授权材料； 2、国家实验室认可或省计量认证证书（复印件）； 3、申请单位简介； 4、现有相关专业人员简介； 5、质量管理体系文件； 6、申请职业卫生评价资质的需提供已完成的建设项目职业病危害预评价和控制效果评价报告书各1份（申请乙A级为各2份，首次申请可以提供与有资质的单位联合开展的）； 7、职业卫生技术服务工作总结报告； 9、职业卫生服务机构审批工作程序要求提供的其他材料。已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业卫生技术服务项目本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日职业卫生技术服务机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人。职业卫生技术服务机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态- 2 -建设项目职业病危害评价报告统计表（申请续展或增加项目的机构填写）职业卫生技术服务机构名称：序号年度项目编号项目名称行业（或主要辐射装置）投资额(亿元)项目所在地审查的卫生行政部门名称评价报告类别（）报告完成情况（）预评价控制效果评价独立合作通过专家审查牵头配合注：1.表中所列项目指申请续展单位自取得资质后到续展期间完成的项目。2.主要辐射装置指核设施、辐照加工装置、探伤机、X射线探伤机、加速器、CT机、刀等。职业病危害检测与评价报告统计表（申请续展或增加项目的机构填写）职业
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