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“国酒茅台国之栋梁2016希望工程圆梦行动大型公益助学活动”助学金申请表姓 名性别姓名汉语拼音民族出生日期 年 月 日籍贯 省(区、市) 县(市、旗)身份证号码高中就读学校科别（文、理）高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)年级排第 名准考证号高考成绩录取院校（录取通知书复印件）院、系专业联系电话邮箱或QQ（必填）家长姓名父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 家庭详细地址邮政编码申请理由 学生签名：高中学校推荐意见班主任签字： 校长签字(公章)：联系电话： 联系电话 年 月 日团县委审核意见负责人签字(公章)：联系电话：年 月 日省级青基会终审意见负责人签字：(公章)年 月 日4 “国酒茅台国之栋梁2016希望工程圆梦行动大型公益助学活动”受助学生抽样调查表 年 月 日姓 名性别年龄民族家庭住址邮编电话家庭基本情况受助学生情况（学校意见） 班主任签字： 年 月 日抽样记录及意见与申请表所填写内容是否一致：是 否是否存在问题：是 否抽样意见： 抽样人签字： 年 月 日县级希望工程实施机构（团县委）或学校处理意见负责人签字：（公章）年 月 日
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