不良事件课件

不良事件相关问题,红河州第二人民医院精神二科 汤士林 2017年 10月16日,目录,2,一、不良事件的定义,二、不良事件的与分类,三、不良事件的报告管理,四、不良事件主动报告形式,五、不良事件处理流程,六、不良事件检测方法,七、不良事件处理,不良事件定义,所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,不良事件分级,一级：为警告事件，是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 二级：为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三级：是未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 四级：是隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。,不良事件分类,(1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 （2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 （3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 （4）辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 （5）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 （6）其他非上列导致医疗不良后果的事件。,不良事件报告形式,一是书面报告，护理不良事件报告按护理部规定执行。 二是紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡。住院期间意外死亡等）紧急情况使用。,不良事件处理流程,A、当发生不良事件后，当事人填写医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 B、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 C、以上处理结果最后统一报相关职能科室备案。,不良事件的监测方法,1、人工监测 主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理，包括主动上报和非主动上报两种形式。一般而言，人工监测方式能够监测所有类型的不良事件，由于这些监测方法随意性较大，且耗时费力，临床使用受限，但对于研究却很有帮助。,不良事件的监测方法,2、复合监测模式 随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高，计算机监测逐渐被引入，形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式，此监测方法准确、高效且低耗。,不良事件的监测方法,3、 全自动监测系统 在临床上，一些不良事件可以不依赖于医护人员的判断，通过完全量化的方式就能做出评判，因此，可以采用完全的自动监测系统而不需人工干预。,不良事件的监测方法,4、 不良事件报告系统 不良事件预防和管理的另一个有力措施就是形成对不良事件的报告系统，世界卫生组织的患者安全联盟在其2005年的指南中就明确提出，每个医院都应该建立起一个完善的不良事件报告系统，并使之网络化。通过这样一个系统不仅能及时发现和处理各种不良事件，还能够从已发生的不良事件中吸取经验教训，避免类似的错误再次发生。目前，美国、日本、澳大利亚的医院都建有类似的不良事件报告系统。,不良事件的处理,.1、及时应对，减少损失 质控科在收到报告表后应及时调查并与相关部门沟通。减少损失不仅指降低不良事件对病人及其家属的损害，还包括对医护人员和医院声誉的影响。发生不良事件时，医院应积极采取措施，降低对病人的损害。同时，采取必要的措施安抚患者及家属，防止发生不必要的冲突。对当事医护人员切忌一味责备，应给予支持和帮助，包括医院层面开放的态度、同事的支持、必要的心理咨询等。医院还应建立明确的错误讨论制度，培训医患沟通技巧，普及基本的法律知识等。及时处理不良事件报告，可减少因时间造成的记忆模糊或错位，减少误差。,不良事件的处理,2、公正对待，着眼体系 对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根本原因，有效防范类似错误的发生。一项对英国普通医院外科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有关。医务人员的失误极少是故意行为，而医院的系统缺陷常常是患者安全事故的根本原因。因此，公正对待每一件不良事件，着眼于体系而非个人，先从流程与系统层面寻找问题、解决问题不仅具有较高效益，能有效防止类似事件再发，也有利于建立错误讨论机制，形成不良事件主动报告的文化氛围。,不良事件的处理,3、分析反馈，信息共享 质控科在接到报告后应及时进行现场调查，不得采取电话调查方式，防止信息传输失真。对不良事件的调查方法主要采用根本原因分析法( Root Cause Analysis，RCA ) 。美国JCAHO 1997 年将RCA 引用到医院不良事件调查中。近年来，国际医疗界普遍认同RCA 是提升病人安全的重要方法之一，但国内还未得到有效推广。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统原因。经过根本原因分析，可以了解不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程。,不良事件的处理,.4、 跟进落实，强化管理 不良事件管理的目的是揭示系统的不足与缺陷，因此，我们强调必须分析与跟踪所有事件，重视每一个小事件，透过小事件预防大问题。,不良事件的处理,.5 、持续改进，防止再发 风险管理是一个有计划的、连续性的和具有系统识别、分析和处理风险的系统化过程，包括2 个不同阶段: 事故的可能性预测与影响策略，以及事故发生后的应对措施。风险管理分为风险评估和风险控制2 个主要过程。将风险管理引入不良事件报告管理有利于减少非预期伤害可能性，及时识别风险，有效防止不良事件。,总 结,.随着医疗不良事件报告制度的不断完善。主动报告不良事件，共同讨论存在问题的积极、宽松的工作