冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗,每10年冠状动脉内膜的大体表现,概 念,冠状动脉心脏病（coronary heart disease)，简称冠心病或缺血性心脏病（ischemic heart disease）： 心肌缺血、缺氧 冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease） 冠状动脉痉挛（功能性因素）,内科学（第2版）,心肌缺血的三种机制,冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素,主要危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病,次要危险因素 肥胖 从事体力活动少 西方的饮食方式 遗传因素；A型性格 存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素,内科学（第2版）,动脉粥样硬化性疾病的病理模型,脑卒中,心绞痛、心梗,外周动脉疾病,Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126,急性冠脉综合症（ACS） Unstable angina 不稳定型心绞痛 NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死 STEMI ST抬高型心肌梗死 病理基础: 粥样斑块不稳定,慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 病理基础:需氧增加,临床类型,NSTE-ACS,冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗,药物治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术 干细胞治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗,Antiplatelet and ACEI/ARB Anti-anginal 阿司匹林 氯吡格雷 ACEI、ARB 抗心绞痛治疗 Blood pressure and Beta blocker 利尿剂、美托洛尔、 ACEI、ARB、钙拮抗剂 Cholesterol and Cigarette smoking 调脂（他汀类）、戒烟 Diabetes and Diet 控制血糖及饮食 Education and Exercise 健康教育及适量运动,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南(2007),A,抗血小板药物分类及作用机理,2013年抗血小板治疗中国专家共识,2013年抗血小板治疗中国专家共识,替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有： （1）冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。 （2）拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。,2013年抗血小板治疗中国专家共识,2013年抗血小板治疗中国专家共识,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,氯吡格雷 替卡格雷 普拉格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1种,3 种,可能为 ACS,稳定型 心绞痛,阿司匹林 75-150mg,1种,诊断为 ACS,诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂 + GPIIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合,指南:抗血栓治疗的一级推荐,阿司匹林 100-300mg,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）,2013年抗血小板治疗中国专家共识,NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA （负荷剂量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（，A）。 对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（I，B）。 对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑） （，A）。,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联用是否安全?,Gilard等在2008年首先报道PPI通过竞争性结合CYP450同工酶而降低氯吡格雷抗血小板作用，此后一些类似研究相继报道。 TCT 2009年公布的COGENT研究证实择期PCI患者在服用氯吡格雷基础上联用PPI可减少胃肠道事件的发生。鉴于氯吡格雷与PPI之间的确存在共同代谢途径，对已服用氯吡格雷患者需合用PPI时，应尽量选择对CYP450同工酶结合力较弱的泮托拉唑。,根据说明书PPI的肝脏主要代谢酶系,说明书表明氯吡格雷的氧化作用由CYP2B6和CYP3A4调节， CYP1A1、CYP1A2和 CYP2C19也有一定的调节作用， 而文献表明CYP2C19起主要作用。,美国 FDA 根据多个临床报告，于 2009 年 1 月发出警告，提示 PPI 可抑制氯吡格雷转化为活性产物抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。 2009 年 5 月要求企业修改说明书，强调要谨慎并用 PPI 与氯吡格雷，必要时可改用 H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁 （不可用西咪替丁，因其为CYP2C19抑制剂），或胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝或对 CYP2C19 影响较小的 PPI 雷贝拉唑和泮托拉唑。,张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国执业药师专家论坛，2012，9（1）：4-8,PPI会降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加复发性心血管事件的概率。 泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小。 而奥美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板活性抑制作用较大。,钟益刚，王宁夫.不同的质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的研究进展.心血管病学进展，2010，31（2）：276-279,美国食品药品监督管理局（FDA）发布信息，警告氯吡格雷和奥美拉唑之间的相互作用。 新的数据显示，当氯吡格雷与奥美拉唑同时服用时，氯吡格雷的药效会降低。 除埃索美拉唑（会抑制CYP2C19，应避免与氯吡格雷联用）外，对于氯吡格雷与其他质子泵抑制剂之间的相互作用，FDA尚无足够的证据来支持其提出具体用药建议。,健康报2010年3月9日第5版,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,C,2011 ESC/EAS指南：中危病人LDL-C2.5mmol/L应考虑他汀,European Heart Journal 2011;32:17691818,血脂“合适”水平: CV低危1%时 LDLc1.8-2.6mmol/L,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗。,如此患者，比比皆是。,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗。生活方式干预是基础,他汀类（statins）,显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。,这些作用可能与冠心病事件减少有关,他汀早期获益的机制-多效性,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,关注他汀类药物的安全性,他汀类药物的肝毒性 他汀类药物的肌毒性 识别高危患者，正确选择用药,他汀诱导的肝酶异常的特点,共性特征：剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高3xULN 见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系,他汀相关肝酶异常的转归,他汀相关 肝酶异常,减量/停药, 肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常),肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关,如何预防他汀类药物引起的肌病,注意肌肉症状（疼痛/疲乏/无力等） 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水