三级医院医疗质量控制报告(月报).doc

目 录 一、一、 病病历历管理管理.1 (一) 运行病历检查情况.1 (二) 终末病历.4 (三) 病历迟交.5 二、二、 院感管理院感管理.6 (一) 医院传染病管理.6 (二) 医院感染管理.7 (三) 药品不良反应报告情况.7 三、三、 药药事管理事管理.7 四、四、 输输血管理血管理.8 (一) 11 月份全院用血情况：.8 (二) 血液科工作检查.9 五、五、 主要医主要医疗统计疗统计指指标标.9 （一） 抢救成功率9 （二） 病床使用情况10 1、2012 年 11 月份各科平均病床利用率10 2、 出院者平均住院日数.11 3、 平均病床周转次数.11 （三） 出入院诊断符合率11 （四） 各类业务指标12 六、六、 各种申各种申请单请单抽抽检检情况情况.12 1、 病理申请单.12 2、 彩超申请单.12 3、 处 方.13 4、 手术通知单.13 5、 输血申请单.13 七、七、 医医疗疗安全安全.13 1、11 月份无明显医疗安全隐患13 2、11 月份无医疗纠纷、医疗事故及医疗服务投诉.13 八、八、 流流动红动红旗旗评评比情况比情况.13 九、九、 满满意度意度调查调查.14 (一) 住院患者对医院满意度 96%.14 (二) 2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况.14 (三) 2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度.14 人民医院人民医院 2012 年年 11 月医月医疗质疗质量管理量管理报报告告 （模板）（模板） 医教部质控科从病历管理、院感管理、药事管理、输血管理、统计指 标、各类清单抽查情况、医疗安全、流动红旗评比情况、满意度调查等方 面对我院 2012 年 11 月份的医疗质量情况进行了汇总，现汇报如下： 、 病历管理 ( )运行病历检查情况 2012 年 11 月 10 日 14:0017:00，非术科组组长带领各组成员随机抽查我院临床科 室运行病历 份。 评分标准：运行病历总分 85 分，甲级病历77 分，乙级病历 65 分77 分，丙级病历 65 分。 检查结果：经评定，合格病历 份，合格率 。 （以下列举部分科室做样板） 消化科：消化科： 床 病历书写者：王 住院医师 住院号： 得分： 分 病程记录：1、病历污损；2、抢救记录无参与人员职称；3、医嘱时间涂改 1 处；4、无主治医师 以上人员组织抢救；5、抗生素使用过于高档（胃肠炎使用 9 天头孢三代抗生素）；6、大便常 规示真菌感染后仍用头孢三代。 呼吸内科：呼吸内科： 床 病历书写者：廖 住院医师 住院号： 得分： 分 入院记录：1、现病史咳嗽情况描述欠缺；2、心脏体查漏项。 病程记录：1、鉴别诊断分析过简；2、主治医师查房病史特点描述顺序倒错；3、主任查房无精 神分裂病史，症状描述顺序错误；4、10 月 30 日病程未按 24 小时制书写；5、病程中一直未 描述有无精神症状；6、病程中未包括重要脏器：心脏及神经系统情况；7、10 月 29 日尿常规 BLD1 未分析诊断；8、入院近 2 周无大便常规；9、11 月 1 日痰培养结果未记录；10、11 月 1 日重做痰培养未下医嘱。 (、) 终末病历 注：终末病历总评价总分 100 分，甲级病历90 分，乙级病历 76 分-90 分，丙级病历75 分；红 色分数丙级，蓝色分数乙级。 科 室抽查份数甲级乙级丙级发现的问题 泌尿科101000 入院记录漏项，现病史未描述呕吐和量；查 房过简;异常结果未及时复查；现病史中描写 “进食酒席”不妥；出院诊断与主述不符。 合计1009910备注：不合格病历占抽查病历总数的 0%。 ( ) 病历迟交 1、迟交病历统计表 2012 年 11 月份迟交病历情况统计表 序号科室迟交病历医师迟交病历份数迟交天数合计科室总迟交天数 1邓医师 2医师 3医师 4医师 5医师 6 心内科 医师 13医师 14医师 16医师 17 呼吸科 医师 医师 18医师 19医师 21医师 22医师 23医师 24 泌尿科 医师 2、病历缺陷综述 1 病历书写的规范性、及时性仍有不足，主要表现在未严格按照病 历书写基本规范所要求的内容进行书写，如：术前小结无术者术前 查看患者的记录。 2 上级医师查房记录中对疾病的分析不足，未能体现应有的水平，教 学性不强。 3 病程记录不能及时反映患者的病情变化。 4 上级医师指示使用抗菌药物，医嘱无指示者签名确认。 5 危重病人医患沟通记录内容还有进一步加强，对患者出院后需要 注意的事项交代的不够完整。 6 病例讨论不够充分。 等等 3、病案管理 11 月病案入库 份；借出 份；返还 份；复印病历 份；截止 11 月 30 日总院库存病案 份。 、院感管理院感管理 ( )医院传染病管理 一、传染病管理 本月共报告传染病 例，漏报 例，漏报率为 。 各科室漏报情况： 科室病案号患者姓名传染病诊断医师姓名 ( ) 医院感染管理 本月共报告医院感染 例，漏报 例，漏报率为 。 各科室漏报情况： 科室病案号患者姓名感染诊断医师姓名 ( ) 药品不良反应报告情况 本月共报告药品不良反应 例，无漏报。 、药药事管理事管理 2012 年 11 月抗菌药物使用量排名 序号药品名称规格单位数量 1注射用头孢孟多酯钠 2注射用头孢替唑钠 3头孢替安（替他欣） 4利福平胶囊 5注射用头孢匹胺 6甲磺酸帕珠沙星注射液 7庆大霉素针 8青霉素 G 钠 9阿莫西林钠舒巴坦钠 10阿莫西林胶囊 、输输血管理血管理 (、) 11 月份全院用血情况： 血型血液类型11 月 红细胞悬液（） 洗涤红细胞（） Rh（D）阴性红细胞悬液 （） 新鲜冰冻血浆（ml） 机采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） A A 全血（ml） 红细胞悬液（） 洗涤红细胞（） Rh（D）阴性红细胞悬液 （） 新鲜冰冻血浆（ml） 机采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） B B 全血（ml） 红细胞悬液（） 洗涤红细胞（） Rh（D）阴性红细胞悬液 （） 新鲜冰冻血浆（ml） 机采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） O O 全血（ml） 红细胞悬液（） 洗涤红细胞（） Rh（D）阴性红细胞悬液 （） 新鲜冰冻血浆（ml） 机采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） ABAB 全血（ml） ( ) 血液科工作检查 1 输血申请单：共 份，合格 份，合格率 。 2 所有输血均签署输血治疗同意书。 3 输血患者均执行输血前检查。 4 输血适应症合格率 100%。 5 成分输血率 100%。 6 无输血不良反应。 7 无临床备血或用血一次性超过 2000ml 的病例。 8 储血冰箱按规定作温度记录。 9 储血冰箱定期消毒并作细菌培养。 10 血液按规定验收并有出入库登记。 11 血液在有效期内使用。 12 无血液自采。 、主要医主要医疗统计疗统计指指标标 抢救成功率（三级医院“抢救成功率”标准80%） 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 儿科 五官 科 ICU全院 抢救垂危病 人数 抢救成功人 数 抢救成功率 （%） 病床使用情况 1、2012 年 11 月份各科平均病床利用率（三级医院“平均病床利用率”标 准90%）： 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 儿科 五官 科 ICU全院 平均病床 利用率% 2012 年 10 月与 2012 年 11 月各科平均病床利用率比较图： 2 出院者平均住院日数（三级乙等医院“平均住院日数”标准14 天） （比较图略） 3 平均病床周转次数（三级乙等医院“平均病床周转次数”标准1.75 95% 76% 88% 67% 73% 140% 103% 62% 101% 121% 86% 103% 101% 53% 119% 86% 80% 140% 91% 97% 117% 118% 0.00% 90.00% 180.00% 呼吸科心内科内分泌科骨外科心胸外科普外科泌尿外科妇产科儿科ICU全院 2012年10月份平均病床利用率（90%）2012年11月份平均病床利用率（90%） 次）（比较图略） 出入院诊断符合率（三级乙等医院“出入院诊断符合率”标 准95%）（比较图略） 各类业务指标 1 本月入院病人 （人次），比上月上升 ， 2 出院病人 （人次），比上月上升 。 3 本月门诊总量 （人次），比上月上升 。 4 本月急诊总量 （人次），比上月上升 5 本月彩超人次 ，比上月上升 6 本月手术 （台），比上月上升 。 7 本月血透 （人次），比上月增长 % 、各种申各种申请单请单抽抽检检情况情况 1 病理申请单:抽查 份，合格 份，合格率： %。 2 彩超申请单：查 份，合格 份，合格率： %。 3 处方（三级乙等医院标准95%）：查 份，合格 份，合格率 %。 4 手术通知单：抽查 份，合格 份，合格率 %。 5 输血申请单：共 份，合格 份，合格率 %。 88.00% 74.00%79.00% 92.20%98.00% 97.00% 79.90% 82.00% 100.00%100.00% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 病理申请单 彩超申请单处方手术通知单 输血申请单 2012年10月份各申请单检出情况 2012年11月份各申请单检出情况 、医医疗疗安全安全 1、11 月份无明显医疗安全隐患。 2、11 月份无医疗纠纷、医疗事故及医疗服务投诉。 、流流动红动红旗旗评评比情况比情况 2012 年 11 月流动红旗评比结果 科室 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 五官 科 儿科 得分 备注 本月流动红旗推荐： 科 、满满意度意度调查调查 ( )住院患者对医院满意度 %。 ( ) 2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况 科室 门诊工作考核 （满分 50 分） 急诊科工作考核 （满分 50 分） 放射科工作考核（满 分 100 分） 检验科考核工作（满 分 90 分） 得分 ( ) 2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度 放射科CT 室特检科病理科检验科药剂科 内一科较满意非常满意