于都县工业园区2017.10.5高处坠落事故调查报告.DOC

于都县工业园区“2017.10.5”高处坠落事故调查报告2017年10月5日7时25分许，于都县工业园区古贝街新源纸厂,发生一起货车司机张荣先在卸货过程中不慎从后车厢顶上摔下，经送人民医院抢救无效后死亡的事故。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府依法组成了于都县工业园区“2017.10.5”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），调查组由工业园管委会、县公安局、总工会、安监局、人保局、交通局、交管大队、司法局等单位派员组成，并邀请了县人民检察院派员参加，对事故展开了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调看视频、现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质。提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）新源纸业厂情况于都新源纸厂是一家未取得工商营业执照的非法企业，从事抽纸加工包装，厂房是租赁私人所建房屋，从2017年3月开始筹建，7月份开始试生产，9月份正式生产，投资人孙财胜。（2） 苏州朗坤运输有限公司情况（信息来自网络查询）公司名称：苏州朗坤运输有限公司，工商注册号91320508MA1MAGC116，类型：有限责任公司，法定代表人：鲍兴志，注册资业：800万元人民币，企业地址：苏州市东大街58号4层（B738室），营业期限：2015年10月28日至无固定期限，经营范围：道路普通货物运输；汽车信息咨询服务，代办汽车上牌、过户验车、缴费手续服务；车辆定位系统的安装及维护（按许可证核定的项目经营）；企业后勤服务；销售：汽车零配件、汽摩配件、五金交电、机电设备、制冷设备、音响设备、电子产品、通信设备；国内货运代理、搬运装卸服务。（3） 运输车辆、驾驶员情况苏E6A612营运运输货车，车辆类型：重型仓栅式货车，行驶车辆所有人：苏州朗坤运输有限公司，使用性质：货运，车型品牌型号：斯达-斯太尔牌ZZ5313CCY，发动机号码：161107808337，总质量:31000kg核定载质量:17990kg,外廓尺寸：1199024963980，注册日期：2017年3月15日，检验有效期至2018年3月。该车系自购车辆，与苏州朗坤运输有限公司为挂靠关系。驾驶员张荣先(死者)，驾驶证初次领证日期2014年1月28日，准驾车型B2有效期限：2014年1月28日至2020年1月28日，发证机关安徽省宣城市公安局交通警察支队。道路货物运输驾驶员从业资证号：6106020014011592有效期：2014年4月10日至2020年4月10日。（4） 购货、供货、运货情况于都新源纸厂购买江西九江晨阳公司半成品纸，货车司机张荣先通过运满满网络平台执接到江西九江晨阳公司这次运货业务，将半成品纸从九江晨阳公司运送于都新源纸厂。于都新源纸厂与江西九江晨阳公司口头协议，运费、卸货由收货方负责。二、事故现场勘察情况事故发生地点在于都县工业园区芦山村卢坊组古贝街新源纸厂，货车停放在新源纸厂门口，货车是一辆前四后八斯太尔型号车，净车厢长度 9.6米货车，净车厢宽度 净宽度2.3米，地面到车厢底板约1.4米；车厢底板到厢栏的高度2.1米，地面至车厢顶高度约3.6米。每捆（卷）纸直径约0.8米，长1.72米，重约130公斤。事发当天天气晴朗。（见附事故图）三、事故发生及抢救经过2017年10月5日6点20分许,苏州朗坤运输有限公司（挂靠单位）驾驶员张荣先，通过运满满网络平台从江西九江晨阳公司，将半成品纸运到了于都县工业园区，并联系上收货方新源纸厂投资人孙财胜，因路不熟悉，孙财胜前往并带路将货车引往古贝街新源纸厂，期间孙财胜妻子易剑英临时联系了一辆卸货叉车来卸纸。约6点50分装纸货车到达了新源纸厂。货到后，叉车司机刘林喜驾驶叉车也随之到了厂，因货车后车厢蓬布挡住后厢门打不开，叉车司机用叉车将货车司机张荣先（站在叉车叉刀上）送上货车后车厢顶，掀开影响开后厢门的蓬布后，又站在叉车上接下地面来，（此时现场有孙财胜、易剑英、张荣先、刘林喜）。把车厢后门打开，孙财胜、张荣先、刘林喜就开始在后车厢内采取内掏方式，将后厢中间竖立的一排三捆纸卸了下来，再有叉车送至车间，易剑英则骑车去买早点，卸完三捆后，约7：20分，他们三个人再次上后车厢想把上面一排的中间一捆卸出来，弄了几次，都被蓬布和车厢拉杆挡住而卸不下，他们试卸第二竖排中间一捆，也搬不动，手也不好用力，找来绳子试图套绳子拉，结果也套不进去，想一下还觉得把最上面一排先卸下来，于是，又用叉车将张荣先送上车厢蓬顶，上去后，张荣先就把蓬布掀开一点，用脚用力踩了几下纸，没反应，孙财胜叫他不要踩纸，于是又把两根龙门架拆下并传给地面的货车司机妻子费红玉，递完龙门杆的张荣先就站在右边那捆纸的前端（靠车头方向），此时孙财胜又上车厢去看能否套上绳子，还是套不上，孙财胜还问了张荣先上排中间一捆有无缝隙能否套上绳子，张荣先朝右边这捆纸向前走了几步并蹲下试有无缝隙塞，结果由于纸形成翘翘板作用，再外加张荣先用力，于是失去重心的纸和站在纸上的张荣先一起跌落下来，张荣先则头朝地掉在水泥地面上。买早点回来不到两分钟的易剑英和他们现场四个卸货的人，看到这情况，赶紧拨打了中医院和人民医院的电话，约7：40分，县中医院的救护车赶到了，马上对伤者张荣先进行施救，之后不到10分钟，县人民医院的救护车也到了，一起就地进行施救，施救期间，孙财胜也拨打了县工业园派出所报警电话，伤者张荣先最终因伤势过重，抢救无效死亡。接到事故报警后的县工业园派出所立即派民警前往事故现场进行处理。事故发生后孙财胜、易剑英、费红玉、刘林喜四人均未向安监部门和有关部门报告，安监部门接到相关部门报告后，向市安监局报告了事故情况。四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况：死亡1人死者张先荣，男，53岁，汉族，身份证号：342521*6617，住址：安徽省宣城市宣州区养贤乡*村。(二)直接经济损失约： 70 万元。五、事故发生的原因和性质（一）事故直接原因经事故调查组调查分析：造成这起事故的直接原因，一是驾驶人员张荣先安全意识淡薄，自我保护意识差，在高空作业时未采取任何防护措施，仍然冒险作业；二是卸货未按照相关行业安全要求进行卸。（二）事故的间接原因经调查分析，导致事故的间接原因有：1、于都县新源纸业厂存在企业主体责任落实不到位，安全管理不到位，对违章作业不及时制止等。2、苏州朗坤运输有限公司存在对挂靠车辆和人员监督管理、安全教育不到位等；3、监管部门存在属地管理、行业监管部门监管不到位；（三）事故性质这是一起因企业主体责任落实不到位，安全管理混乱、安全培训教育不到位，作业人员安全意识淡薄、违规违章作业而引发的一起一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任人（1）张荣先，苏州朗坤运输有限公司货车驾驶员，安全意识淡薄，自我保护意识差，未按照相关行业安全要求进行卸货，高空作业时未采取任何防护措施情况下违章冒险作业。以上行为违反了安全生产法第6条、54条、55条等法律法规的的规定，对此事故负次要责任，鉴于在此次事故中死亡，免于追究。（2）孙财胜，于都新源纸厂投资人，存在无证从事生产经营活动，未落实企业安全生产主体责任，未建立建全相关安全管理规章制度，安全意识淡薄，对违章作业行为不及时制止，不按相关操作规程卸货等行为，以上行为违反了安全生产法第17、18条等法律法规的规定，对此事故的发生负主要责任。依据安全生产法第90条和生产安全事故罚款处罚规定(试行)第19条等法律法规的规定，建议由县安监部门进行行政处罚。（二）事故责任单位（1）于都新源纸厂存在无证从事生产经营活动，建议由县市场和质量监督管理局依法予以查处。（2）苏州朗坤运输有限公司，存在未认真履行安全管理职责、对挂靠车辆管理不到位，安全培训教育不到位等行为，对事故的发生负有一定的管理责任，建议函告属地监管部门予以处理；（3）工业园管委会没有认真落实属地监管的职责，建议向县政府做出深刻检讨；七、防范措施及建议1、各负有安全生产监督管理职责的部门要认真吸取事故教训，举一反三，督促各企业在安全生产大检查的基础上，立即再组织一次隐患大排查，对排查出的隐患，要采取有效措施，明确时限、确定责任人员，确保隐患整改到位；2、要进一步督促各企业完善和落实各级安全生产责任制和安全生产规章制度，确保安全责任制和规章制度的贯彻落实；严格按照国家标准或者行业标准规定的安全生产条件进行生产作业。3、要进一步督促各企业要加强安全教育培训。需持证上岗的行业负责人和安全生产管理人员必经过有关部门安全生