低分子肝素联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的体会.doc

低分子肝素联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的体会 作者：严凤琴,宋玉泉,朱志祥,赵吉华不稳定型心绞痛（unstable angina petoris , UAP）临床上表现为劳力型心绞痛、初发型（1个月内新近发生）心绞痛及自发型（休息时）心绞痛，是一种介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的临床状态，极易发展为AMI或心脏性猝死。笔者对用低分子肝素联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛35例的资料进行分析，报告如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料 按1979年WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）分类诊断标准1，均符合1979年WHO制定的UAP诊断标准。将所有患者随机分为两组：A组（氯吡格雷组）35例，B组（对照组）32例，两组患者的年龄、性别比较，差异无显著性。所统计患者均符合下列条件：（1）无抗凝禁忌证；（2）心绞痛反复发作；（3）发作时心电图ST段压低>0.1mV或T波倒置；（4）肌酸磷酸激酶峰值在正常范围内。两组患者基本临床状况见表1。表1 UAP两组患者基本临床状况 1.2 治疗方法 A组氯吡格雷75mg，口服，每日1次；B组阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；两组均采用常规治疗，鲁南欣康40mg加入5%葡萄糖（生理盐水）250ml静脉滴注，每日1次；复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖液（生理盐水）100ml静脉滴注，每日1次；低分子肝素钙5000IU，脐周皮下注射，每12h 1次，连用7天，辛伐他汀20mg口服，每晚1次。有高血压和糖尿病者分别加用降血压和降血糖药。 1.3 观察指标 治疗前和治疗后观察每日心绞痛发作次数、发作间期、心率、血压、血糖、常规12导联心电图、Holter24h缺血总时间、超声心动图测左室射血分数、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原。 1.4 疗效判定 显效：心绞痛完全得到控制，心电图压低的ST段恢复50%或倒置的T波恢复直立；有效：心绞痛次数明显减少，病疼程度明显减轻，心电图改善；无效：心绞痛发作无明显改善，心电图无改变。 1.5 统计学方法 计量数据用x s表示，组间比较采用t检验。 2 结果 2.1 两组患者有效率比较 A组显效24例，有效9例，无效2例，总有效率94.3%。B组显效17例，有效10例，无效5例，总有效率84.4%。两组患者有效率的比较，差异有显著性（P0.05）。A组的疗效优于B组。两组病例均无心血管事件死亡。 2.2 实验室指标 两组治疗前后血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原无显著变化（P0.05）。 2.3 不良反应 治疗期间，两组均未见出血，肌肉酸痛、皮疹、白细胞减少等不良反应。 3 讨论 UAP是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的一种，目前研究认为发病机制是冠状动脉内不稳定斑块破裂、糜烂或出血，继而血小板黏附、活化、聚集，形成不同类型的血栓，导致急性心肌缺血，此过程炎症因子参与了斑块的不稳定性损伤，促进了血小板的激活，在不稳定性斑块中起重要作用2。在UAP发作期间，冠脉造影和血管镜检查发现冠脉内血栓高达40%85%3。这为抗凝、抗血小板、抗炎治疗提供了理论依据。低分子肝素对凝血因子Xa活性抑制作用相对较强，对凝血酶原活性抑制作用相对较弱，对血小板无明显抑制制作用，其临床抗凝效果显著。阿司匹林是应用最广泛的抗血小板药物，其抗血小板的主要机制是抑制环氧化酶，阻碍TXA2的生成。 氯吡格雷属噻吩吡啶类化合物，是新一代的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，能选择性地与血小板表面腺苷环化酶偶联的ADP受体结合，阻止ADP介导的糖蛋白b/a受体活化和继发的纤维蛋白原与糖蛋白b/a受体结合，产生不可逆性抑制血小板聚集，可减少血管中血栓形成。氯吡格雷还可以下调UAP患者的炎症因子，具有抗炎作用2。辛伐他汀则具有保护内皮、稳定斑块、抑制炎症和抗氧化等作用，具有逆转动脉粥样斑块的作用。 笔者采用氯吡格雷联合低分子肝素的方法治疗UAP，有效率94.3%，与一些学者的报道相近45。但氯吡格雷用量为每日75mg，无首次加负荷用量。观察病例也未出现出血等明显副作用。笔者体会氯吡格雷联合低分子肝素对UAP症状及心电图的改善，对减少心肌梗死的发生是一种疗效迅速、可靠，临床缓解期长的治疗方法，在临床上不具备经皮冠状动脉介入术治疗的情况时使用该方法可提高短期疗效。【参考文献】 1 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准人经联合命题组报告，缺血性心脏病命名及诊断.中华心血管病杂志，1981，9（1）：75-76.2 李芳,等.氯吡格雷在急性冠状动脉综合征中的抗炎作用.临床心血管杂志，2006，22（12）：716-718.3 Bresnshan DR, Danis JL, Holmes DR Jr, et al.Angiographic occurrence and clinical correlates of intraluminal coronary artery thrmbus: role of unstable angina. J Am Coll Cardiol,1985,6（2）:285-289.4 潘建强，印