创伤性腹膜后血肿52例诊治体会.doc

创伤性腹膜后血肿52例诊治体会【关键词】 创伤性 腹膜后血肿创伤性腹膜后血肿多系高处坠落、车祸、挤压等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。常见于腹部的严重损伤,患者情况较危重, 术前诊断困难, 处理十分复杂。本次研究对明确诊断的创伤性腹膜后血肿52例诊断和治疗情况进行分析并报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料义乌市中心医院2002年1月至2008年6月间收治明确诊断的创伤性腹膜后血肿52例, 其中男性30 例,女性22例; 年龄1275 岁, 平均（35.129.15） 岁。致伤原因:车祸伤20例，坠落伤21例,重物撞击伤5例, 锐器伤4例，其他原因2例。 1.2诊治情况52例患者中,28例术前明确诊断有腹膜后血肿，余24例术中探查发现腹膜后血肿。42例患者术前行B超检查，仅20例明确诊断腹膜后血肿；21例患者术前行腹部CT检查全部明确诊断。37例患者行手术, 除处理腹腔内合并伤外，对其中25例腹膜后血肿探查，其余12例因血肿稳定而未作血肿探查止血处理。腹膜后血肿探查发现十二指肠破裂3例次、胰腺损伤5例次、腹主动脉损伤1例次、下腔静脉损伤3例次、肾脏损伤4例次、 髂血管损伤出血3例次、肠系膜血管损伤3 例次、盆腔广泛渗血3例次。手术情况：处理腹膜后血肿原发损伤后出血即停止10例，破裂血管缝合或结扎止血10例，纱布填塞法止血2例，髂内动脉结扎加纱布填塞法3例。15例患者未手术，其中4例行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），2例发现了髂内动脉出血，进行栓塞后出血停止；另11例患者尽管B超或CT检查提示腹膜后血肿，因为生命体征稳定，且无手术探查指征，行保守治疗。 2结果 48例患者治疗成功，4例患者死亡，其中1例下腔静脉合并肝静脉损伤，术后出现弥散性血管内凝血抢救无效；1例腹主动脉损伤因出血迅猛术中死亡；1例骨盆骨折合并盆腔巨大后腹膜血肿，生命体征不稳定，切开后腹膜血肿后予髂内动脉结扎加纱布填塞，术后出现多器官功能衰竭而死亡；1例患者因车祸多发伤骨盆骨折合并后腹膜血肿，合并颅脑外伤入院，后因脑疝形成而死亡。 3讨论 创伤性腹膜后血肿不是一个独立的疾病，而是多发伤的一部分，其症状很容易被其他部位尤其是腹腔内脏器的损伤所掩盖，很多都是在因合并的腹腔内脏器损伤进行手术时发现的，因此仅凭医生详细询问病史及仔细查体对诊断腹膜后血肿尚嫌不足。本次研究认为在患者病情允许条件下，可采用一些辅助检查，如B超、CT、DSA，对其诊断及治疗有较大帮助，但其价值有所区别。腹部B超能发现腹腔内的积液，但是对诊断单纯腹膜后血肿价值并不大，因为这种情况下患者常常出现肠胀气而影响B超图象，本次研究42例患者行B超检查，仅20例明确诊断腹膜后血肿。而21例患者进行了腹部CT检查，均明确诊断了腹膜后血肿。国内也有报道认为CT对腹膜后血肿的诊断价值是不可替代的，其准确率几乎为1001。而且CT还常能发现血肿的来源，尤其是胰腺和十二指肠损伤造成的血肿。因此只要患者情况允许，对于怀疑腹膜后血肿的患者都要进行腹部CT检查。对于DSA在腹膜后血肿中的应用较少，只有对高度怀疑髂血管有破裂的患者若病情许可则可行DSA检查。 关于创伤性腹膜后血肿的治疗，缺乏统一的治疗指南，其难点在于把握是否需要切开腹膜后血肿探查。本次研究认为，腹膜后血肿是否需要切开止血主要取决于以下因素:受伤的机制。贯通伤、刀刺伤和钝器在腹部某一点击打造成的腹膜后血肿一般都是由大血管损伤造成的，须手术切开止血。腹膜后血肿的位置。根据Henao2分型情况区别治疗 ：中央型血肿要探查,因为该区腹膜后间隙有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉等重要器官,血肿往往伴发这些脏器的损伤。肋腹型血肿多为肾损伤引起,应当选择性探查,探查指征取决于血肿是否稳定、血肿是否有搏动或震颤、血肿张力大小以及血尿量的多少等情况。盆腔血肿如能除外腹内脏器和髂血管破裂可采用非手术治疗。也有认为单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不肯定时可先用非手术治疗。本次研究认为对于较大的盆腔型腹膜后血肿不能确定血管破裂建议行DSA检查，若发现重要血管破裂则栓塞或手术探查。密切观察失血速度和血肿大小变化以判断是否扩展性血肿对掌握手术时机十分必要。至于手术方式可根据探查发现决定。对于盆腔广泛渗血、未发现重要血管破裂，难以处理的情况，建议行一侧或双侧髂内血管结扎。若以上方法不能止血，可加用填塞法止血。本次研究有3例类似患者，行双侧髂内动脉结扎加用纱布填塞法后出血停止。病情的变化。若患者生命体征无法稳定，血肿持续增大，则须切开血肿探查。后腹膜的完整性。后腹膜血肿能自行压迫止血的前提条件是后腹膜必须完整，若后腹膜已经破损，或者手术不可避免要切开后腹膜的情况下，须切开血肿探查。【参考文献】 1 汪志明. 腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值J. 中国实用外科杂志, 1999, 19(12) : 736-737.2 Brunero M, Henao F. Conservative treatment of post trauma-hepatic