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西北地区应急机动医院野战输血的探讨 作者：伍四春，敖建萍，马文军，杨小兰，唐先平【关键词】 应急机动医院；野站输血；血库我国西北地区地处欧亚大陆腹地，有着与内地不同的特有的自然环境，沙漠、戈壁、高原是西北地区最重要的地理特点。这里的气候特点是夏季炎热、冬季寒冷、气候干燥、日温差大、风沙多、沙尘暴、雪暴、泥石流等灾害性天气频发，高原地区空气稀薄，严重缺氧。在这种环境中作战，部队人员伤亡较大，而在现代高技术条件下的局部战争中，各种新式武器的大量运用，更是增加了作战人员的伤亡。失血和失血性休克是阵亡和伤死的最主要的因素，有效的输血是战伤救治的关键措施。在西北地区这种特殊的自然环境和地理环境中，后勤保障十分困难。作为应急机动医院，如何保障抢救和治疗用血，挽救伤患者的生命，是我们亟待解决的一个难题。笔者认为，只有解决好了血库的建立、血液的采集、运输和贮存等问题，才能有效的保障在战争、恐怖袭击、突发事件等紧急情况下的抢救和治疗用血。1 应急血库和机动血库的建立我军的供血原则是以后方供血为主，前方就地采集为辅。后方供血机构为各大军区及各省市血液中心、血站及血液制品厂，前方供血机构主要是在战役后方设立的野战血库(血站)，后方基地二线医院设立的基地血库(血站)，一线医院设立的分血库组成的野战供血系统1。目前国内的现状是只有伤员从受伤现场转移到中心医院以上医疗机构后才有输血条件2。而现代战争与传统大意义上的战争无论从武器装备还是战术思想上都发生翻天覆地的变化，现代战争设有前、后方之分。应急机动医院的任务是在第一时间尽可能的挽救伤患者的生命，如果不具备输血条件，将伤员转往中心医院以上的医疗机构，再经过血型鉴定、交叉验血等步骤，然后再进行输血，这对于失血性休克伤员的救治是十分不利的。其间时间越长组织缺氧缺血造成的损伤就愈加严重，往往会因此丧失最佳的治疗时机。所以，笔者认为，应急机动医院应以驻地血站(血库)为依托，以我军配发的某型贮运血车、电冰箱(包括低温冰箱)及发电机组成机动血库。具体做法是：平时与驻地血站(血库)联系，在血站(血库)贮备一定数量的血液，由血站(血库)工作人员管理并随时更换库存血液，使应急血库内的血液保持最长效期。更换下来的血液，可作为驻地各医院的医疗用血。这样，既保证了应急血库内血液的贮备量，又合理利用了血液资源。一旦遇到战争爆发、恐怖袭击等紧急情况，可立即将应急血库内贮备的血液装至贮运血车及冰箱内(冰箱在机动途中可用小型车载发电机供电，到达预定地域后可由应急机动医院统一供电)成为机动血库，只有这样，才能保证紧急情况下的抢救用血。2 血液的贮存2.1 全血及红细胞 应急机动医院用于输血的装备只有一台我军配发的贮运血车，冰箱需要医院自备。为了便于机动，冰箱的数量和容量也非常有限。如何充分利用这些有限的装备，用较少单位的血液就能避免血液偏型而维持丰富的血库，美军在朝鲜战争和越南战争中输血工作给了我们有益的启示。美军传统的救治阶梯分5级：第一级是营级，包括卫生员、军医和营救护所等；第二级是师级，包括卫生连、卫生营和前置手术队；第三级是军级，由移动外科医院，战斗支援医院，医疗后送医院和野战医院等构成；第四级是战区级；第五级是美国本土或本土以外的军队医院。根据美军联合作战卫勤保障规则，在第一救治阶梯不使用血液，第二救治阶梯只使用O型血，第3、4、5救治阶梯使用多个血型的血液3。2.1.1 全血及红细胞种类2.1.1.1 使用O型“通用血”的优点 野战条件下使用O型通用血具有明显优点，O型红细胞膜表面没有A抗原、B抗原，给异型患者输注后不会引起任何不良免疫反应，根本不需交叉验血，可以节省很多时间，特别是在战争和灾难救援方面，一方面能快速对伤员进行救治，另外因为战前对各个型血液需要量的估计具有不可预测性，O型血液异型输注可避免血液资源的巨大浪费和血液资源的供给不足，还可以避免在紧急状态下，因过多的操作步骤往往会带来更多的人为操作失误引起的严重后果。目前在国外急救中心首选的方法是采用O型血液作为“通用血”输注2。2.1.1.2 使用O型“通用血”的安全性 朝鲜战争中美军对所有血型的伤员仅使用O型Rh阳性低滴度血，即冷凝集滴度为1100以下的O型血。1952年美军输血超过6万人次，仅4例输血后出现血红蛋白尿，且均为当地采集的特异型血，有2例是由于血型配错，1例是B型血伤员输入8 000 ml O型血后8 h10 h又输入了2 800 ml新鲜B型血出现肾衰死亡。越南战争初期美军只使用O型血，随着血液需求增加，后方医院开始使用各种血型血。1967年3月至1969年6月约36.5万人次输血，出现38次溶血反应和979次非溶血反应，即输血溶血反应仅占0.011%，非溶血反应约占0.27%4。值得注意的是，大量输O型血给其他血型伤员会引发有临床症状的输血反应。要避免大量输入O型血(如7 000 ml以上)后再输入同型血液。另外并非所有的O型血都是安全的，部分O型血含有高滴度的抗体(抗A、抗B和抗AB)，与红细胞抗原结合，在补体的作用下，会引发严重的急性溶血反应2。2.1.1.3 O型全血与人通用型O型红细胞 在我国人群中O型血的比例尽管较A型、B型、AB型高，约33.7%5，舒群峰等报道O型血约占33.76%6。一旦战争爆发，尤其是在紧急情况下，O型全血的供应难以满足抢救用血的需要。国内外都在进行将A型、B型、AB型转化为O型的研究工作，目前国内外都已经成功的完成了B型红细胞转化成O型红细胞的工作。将28%的B型血改造成通用O型血，提高O型血的储存和使用比例，以缓解战争、恐怖袭击、突发事件等紧急状态下对O型血的大量需求。国内宫锋等运用半乳糖苷酶成功的将B型红细胞改造成O型红细胞，并可使用四联通用袋批量进行BO血型改造，批量制备可供临床输血使用的通用型红细胞。制备出通用型红细胞符合国家对新生物制品的要求，达到临床输血的使用标准7。这一研究成果的运用，可以大大地缓解血源紧张的矛盾，而且输注红细胞的安性比输注全血的安全性高。据报道，输注全血的输血反应发生率是输注悬浮红细胞的2.6倍2。2.1.2 红细胞和全血的贮存温度 红细胞和全血必须始终保持26温度范围内。任何情况下都不能冰冻。根据保存液配方的不同分为ACD与CPD两大类，两者的差别是CPD中加有腺嘌呤及磷酸盐，因此可延长红细胞的保存期达35 d，并使红细胞放氧功能增强。ACD液pH值较低，对于保存红细胞不利，只能保存21 d且放氧能力下降5。故应用CPD保存液保存全血及红细胞应为野战条件下的首选方法。综合以上所述，应急血库和机动血库应贮存一定数量的O型全血及O型红细胞。2.2 血小板 血小板是血液的重要组成部分，它主要参与血栓形成和凝血过程，在大量失血造成的血小板减少患者的治疗过程中，需要进行血小板输注。对野战医院中严重创伤的患者的存活率与救治条件的研究发现，及时输注新鲜冰冻血浆和血小板是提高严重创伤患者存活率最关键的条件8。因此，保证血小板足够的贮备和供应显得尤为重要。血小板22 恒温持续振荡保存是保存血小板最经典的方法。近年来，国内外广泛开展了血小板的研究，充分肯定了22 保持振荡保存对血小板活性维持的的可靠性和稳定性。许多国家已将22 作为保证血小板的常规温度9。但是在野战条件下，尤其是在西北地区这种恶劣的自然环境和气候环境中，我们很难做到这一点。而且在22 保持振荡条件下血小板最多只能保存5 d，不能满足大量长期储存和远距离运输，这就极大的限制了这种方法在西北地区野战条件下应急机动医院中的应用。除了22 保存的血小板用于临床外，冰冻血小板已经在国内较多地区使用，主要用于急诊血小板输入。研究表明，冰冻血小板输注的有效性与新鲜血小板相当。冰冻血小板目前的保存方法主要有两种：一种是浓缩血小板中加入5%二甲基亚砜(DMSO)在135 保存，另外一种是浓缩血小板中加入6%DMSO在80 保存，使用时37 40 快速融化。这两种方法保存的血小板，功能较新鲜血小板都有不同程度的下降。但其保存期长，6%DMSO的血小板在80 可保存10 a以上。虽然冰冻血小板融化后出现多种形态学改变，部分体外功能丧失，但仍保持体内活性9。有研究表明，冰冻保存血小板止血效果明显优于液体保存血小板，并在大量临床应用中得到了满意的疗效10。所以笔者认为，冰冻血小板是目前应急机动医院、野战医院的首选方法，尤其是6%DMSO在80下的保存方法。血小板在常温下的保存期限是5 d，在80 条件下冰冻保存可以大大地延长血小板的保存时间，但需要笨重的冰箱保存设备。目前，另一种保存血小板的方法即冷冻干燥保存血小板的方法的研究取得了突破性进展。血小板冻干是将加入保护剂的血小板在30 条件冷冻干燥，以固态形式储存在常温下的一种保存血小板的方法。Wolkers等在血小板的冻干保存体系中添加了海藻糖，使得冻干血小板再水化后达到了85%的存活率，同时再水化冻干血小板对凝血酶、胶存蛋白和瑞斯托菌素的反应与新鲜血小板几乎完全相同11。这项技术一旦成熟，将彻底改变应急机动医院和野战医院由于受血小板储运技术的限制而使输血救治始终处于较低水平的现状，对于提高野战条件下输血救治水平，抢救战(创)伤员的生命具有重要的意义。2.3 血浆 血浆含有多种凝血因子和血浆蛋白，在输注其他血液成分的同时，及时输注血浆对救治战场严重战伤伤员是有重要的意义。目前应用最多的是新鲜冰冻血浆，血浆在20 下冰冻保存，保存期可长达1 a。3 血液的运输目前，血液的运输主要用汽车和飞机。应急机动医院主要依赖我军配发的某型野战贮运车进行运输，野战贮运血车可以满足全血、红细胞及血浆的运输。但由于运输过程中的颠簸震荡影响了血液储运效果，经过长途运输的血液，血浆K+、pH值、FHb就会超出正常范围。靳鹏12等的研究表明：震荡性溶血的原因主要包括机械力(震动、剪切力、压力、温度等)，自由基对红细胞膜的损伤以及由于红细胞膜的损伤使细胞的变形指数下降，弹性模号E增加，渗透性和机械性增加等。如何减少运输过程中的震荡性溶血，保证血液的质量和用血安全也是应急机动医院野战输血要注意的问题。针对震荡性溶血的主要原因，有文献报道了几种红细胞4 保护液的添加剂可以增加红细胞膜的流动性及对机械压的抗性，减少自由基对红细胞膜的损伤来减少震荡性溶血，这些保护剂有明胶、谷氨酰氨、L肉碱(LCarnitine，LC)等12。血小板的贮运和运输是野战输血的一个难点。22 保存血小板的方法不能满足长期储存和远距离运输，也不适应西北地区应急机动医院野战输血的需要，故80 保存冰冻血小板应作为贮运的首选方法。刘景汉13等的研究表明，80 冰箱储存的冰冻血小板在70 40 温度段短时间保存后，其质量不发生明显变化，但是在30 0 温度段却发生了显著变化。也就是说，冰冻血小板可以在40 以下运输。在西北地区野战条件下如何在无电条件下将冰冻血小板的保存温度维持在40 以下，刘景汉8等采用高效发泡材料为主要隔热材料，以食品级干冰砖作为冷源的血小板贮运方法值得借鉴。干冰与血小板以1/3体积混合保存，在23 26 环境无电条件下，将冰冻血小板保存在温度70 以下可维持95 h，40以下可维持113 h，20 可以维持118 h。这种方法还可以用于冰冻血浆的运输。4 野战输血的注意事项野战条件下，治疗环境、设备差，不便于对伤患者的观察，为了确保输血安全和治疗效果，应做到以下几点：全血和红细胞在离开2 6 的贮存温度后的30 min以内开始输注。输血应该在开始后的4 h内完成，在西北地区炎热的夏季应当缩短输注时间。浓缩血小板应在收到后尽快输注，每袋血小板应该在20 min内输完，新鲜冰冻血浆应该在融化后尽快输注，以避免不稳定凝血因子的破坏，1 U(200 ml300 ml)一般应在20 min内输完。输血反应的识别和早期处理对于急性输血反应的抢救至关重要。对意识清楚的正在发生严重溶血性输血反应的患者来说，在输入5 ml10 ml的最初几分钟即可出现临床症状和体征。因此，在每袋血输注的开始阶段对患者进行密切观察是有至关重要的意义，对意识不清楚或麻醉的患者来说，低血压和出血不止可能是不配合输血的唯一表现14，15。一旦出现上述症状，应当立即处理，以确保输血安全。【参考文献】 1 王正国，华积德，李主一.野战救治手册M.北京：人民卫生出版社，1999：121125.2 陈民才，王全立O型全血及红细胞异型输注回顾与展望N.第三军医大学学报，2005，27(8):804805.3 雷二庆，栾尧，单文戈.美军血液供应标准J.解放军卫勤杂志，2003，1(1):5456.4 吴卫星，吴乐山.美军在朝鲜战争和越南战争中输血工作的回顾与启示J.解放军卫勤杂志，2003，1(3):186188.5 寇丽筠.临床基础检验学M.第2版.北京:人民卫生出版社，2000:6465.6 舒群峰.无偿献血者ABO、Rh血型分布调查J.中华医学丛刊杂志，2002，2(11):53.7 宫峰，吕秋霜，由莫.等.用一半乳糖苷酶制备可供输注的人通用型O型红细胞J.中国实验血液学杂志，2005，13(2):313316.8 刘景汉，欧阳锡林，高大勇.冰冻血小板的运输及在野战医院应用的可行性研究J.中国医师杂志，2003，5(7):872874.9 张玉华，周红.血小板保存方法的研究进展J.中国药物应用与临床测试，2004，1(4):6163.10 刘长利，吕秋霜