子宫内膜病变的超声诊断课件

子宫内膜病变的超声诊断与病理基础 首都医科大学 张丹教授,子宫内膜病变是妇科常见病之一。其临床表现相似，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查待解决的问题之一。 观察子宫内膜病变应选择子宫内膜增殖早期或阴道停止出血后的天内，可见子宫内膜为正常的三线征。 正常子宫内膜的组织结构与声像图表现: 子宫内膜由被覆上皮、腺体及间质组成，分功能层和基底层。功能层占内膜层的2/3，随月经周期发生周期性变化；基底层直接与肌层相连，占内膜层的1/3，无周期性变化；正常情况下，基底层腺体可以长入肌层内，但一般不超过2mm。,在子宫内膜增殖早期57天，声像图表现为线状强回声，厚度约2mm-4mm；增殖中期810天内膜回声增厚，呈三线征或均质型中等回声；增殖晚期1114天内膜逐渐增厚，厚径约10mm，大约在排卵后48小时之内，功能层子宫内膜由低回声转变成强回声，三线征逐渐消失；分泌晚期有时可在强回声内膜与宫壁肌层回声之间有低回声晕，内膜回声进一步增加，呈椭圆形或蝌蚪形；月经期宫腔回声由不均质低回声至线状强回声。绝经后子宫内膜呈线状中等回声，厚度小于3mm。 正常三线征模糊,内膜开始增厚回声增强(从两边开始),说明即将排卵（用药期间除外），这只是暗示不是诊断。绝经后妇女出现阴道出血的监测 对绝经后妇女出现阴道出血的监测中，阴道超声对子宫内膜的检查有一定的意义。当子宫内膜厚度4mm时发生子宫内膜癌的机率极低，当5mm时发生子宫内膜癌的机会增加，可行诊断性刮宫以明确诊断。,子宫内膜的涌动是子宫平滑肌收缩的体现。从增殖早期到增殖晚期，内膜的涌动逐渐增强，分泌期后逐渐减弱。在月经期，子宫收缩从宫底开始向宫颈运动，从卵泡期到月经中期内膜的运动则自宫颈到宫底。 子宫内膜的供养血管为螺旋动脉：呈树枝状分布。子宫螺旋动脉的血流状态与月经周期、妊娠状态及体内雌孕激素水平密切相关1。正常生育年龄非妊娠期子宫螺旋动脉血流频谱呈低速、低阻血流，S/D0.5左右，且随月经周期发生显著改变。从增殖期到分泌期血流信号及血流阻力略有增加。在子宫内膜增殖早期，血管细小、管壁薄、弯曲度低，血管收缩力弱；子宫内膜也较薄，子宫内膜对螺旋动脉产生的外在压力小；故螺旋动脉的RI、PI及S/D测值相对较低（RI：0.480.07，PI：0.680.1，S/D：1.880.18）。随着雌激素水平的上升，螺旋动脉与子宫内膜间质和腺体同步增生，螺旋动脉逐渐变粗，血管收缩力逐渐增强。在分泌晚期，螺旋动脉管壁平滑肌增厚，使血管收缩力进一步加强；同期子宫内膜增厚、水肿，对螺旋动脉产生的外在压力增大；螺旋动脉的RI、PI及S/D值相对较高（RI：,0.540.04，PI：0.860.09，S/D：2.220.18）2。 二、上皮性肿瘤和相关性病变 （一）子宫内膜增生过长： 子宫内膜增生过长是一组上皮源性、增生性病变，其组织学形态介于正常增殖期子宫内膜和子宫内膜高分化腺癌之间，伴有不典型增生者被视为癌前病变。任何造成雌激素水平绝对或相对增高的病变均可导致子宫内膜增生症。发病的平均年龄41.58.1岁。 超声检查的时间： 于月经后或子宫出血停止后3 天内行经阴道彩色多普勒超声检查。测量子宫三径及子宫内膜厚径；在子宫内膜回声的内侧缘、即内膜的基底层测量子宫螺旋动脉的阻力指数（RI）0.5。 声像图表现： 先询问月经时间,、子宫大小及形态 如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或增大。 、子宫内膜回声 增殖早期内膜0.20.4如果1.0cm考虑内膜病变，弥漫性或局灶性增厚（11.95.7mm），显著的弥漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉样或“水滴状”强光团。内膜回声可均匀增强，也可不均匀并伴有小的囊腔，动态观察可见内膜涌动征象。出血期子宫内膜结构模糊不清。 、彩色多普勒血流显像 增厚的内膜中血流信号可增多，螺旋动脉的血流阻力增加，常接近或高于正常育龄妇女分泌晚期螺旋动脉的测值（RI: 0.560.08）。螺旋动脉RI值的持续增高是子宫内膜增生过长的血流动力学特点。 、诊断与鉴别 子宫内膜增生过长多见于围绝经期妇女；子宫内膜增厚伴点状血流及内膜涌动征象，一般考虑子宫内膜增生过长。值得注意的是子宫内膜增生过长是介于正常子宫内膜和高分化子宫内膜腺癌之间的病变，当病变部分癌变时，超声检查不易鉴别,超声提示为子宫内膜增厚考虑内膜样病变。,5、子宫内膜增生过长为什么有的刮宫术后，会再次复发，因刮宫刮去的只是表层，而螺旋动脉及内膜肌层很难去除。宫腔镜可以将肌层全切除。 （二）子宫内膜癌： 子宫内膜癌是子宫内膜原发的、上皮性恶性肿瘤。 超声表现 、子宫大小及形态 如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或增大。 、宫腔回声的变化 子宫内膜癌可占据子宫腔的一部分，也可充满子宫腔；宫腔回声可呈弥漫性增厚，也可为局限性增厚或呈息肉样，还可与正常子宫内膜回声无明显差异；可呈低回声，也可为不均质回声。 3、宫腔回声的厚径 子宫内膜癌多表现为宫腔回声增厚（19.69.6mm），其增厚程度明显大于子宫内膜增生过长患者（11.95.7mm）。型内膜癌和型内膜癌宫腔回声厚径无明显差异，高分化子宫内膜样腺癌宫腔回声厚径（22.010.8 mm）大于中低分化腺癌（16.46.4mm）。,、癌变 非功能性内膜息肉及部分腺肌瘤样息肉内的腺体仅对雌激素有反应，其腺体呈增生过长样，故癌变的几率较高。 、诊断与鉴别 当宫腔内见回声较强的结节样病变伴粗大的穿入性血流信号，一般考虑子宫内膜息肉；但其与子宫内膜息肉癌变声像图表现相似，如诊断性刮宫为子宫内膜不典型增生，则不能除外息肉癌变。 三、间叶性肿瘤 间叶性肿瘤包括平滑肌肿瘤、子宫内膜间质和相关性肿瘤及其它间叶性肿瘤。 四、其它因素导致的子宫内膜病变 （一）子宫内膜炎： 急性炎症常见于产后、人流术后或宫腔内手术后，致病菌经子宫内膜创面或胎盘附着面入侵。急性炎症治疗不当可转为慢性炎症，部分病例可合并宫腔粘连。急性炎症声像图表现为子宫略增大，子宫内膜因水肿而增厚。子宫内膜,慢性炎症声像图表现常缺乏特异性，合并宫腔粘连时可呈现相应的声像图表现。 （二）宫腔粘连： 各种原因引发的子宫内膜基底层受损及炎症均可导致子宫腔粘连，部分病例合并宫腔积液。临床特点为闭经、月经减少、不孕及痛经等。 超声检查：当宫腔粘连合并积血或积液时，超声检查可以看到宫腔内有单个或多个液性暗区；中央型宫腔闭合性粘连或周围型粘连在二维声像图上仅可显示子宫腔回声薄或无异常改变，往往不能明确诊断。 超声和宫腔镜联合检查：宫腔镜检查可直视子宫腔有无粘连，但看不到粘连水平以上子宫腔内的情况。经宫腔镜向宫内注入膨宫液时，声像图显示粘连水平以上无液体灌注；如为轻度膜性或纤维性粘连，声像图显示粘连部有带状或不规则粘连组织回声。宫腔声学造影检查亦是检查宫腔粘连的较佳方法。,（三）与妊娠相关的病变： 胚胎残留：人流、中期引产或正常分娩后，部分胚胎残留宫腔。声像图表现：子宫增大，子宫腔内或壁内可见团块状中强回声伴血流信号增多。 （四） 子宫腔积液或积脓 宫腔炎性积液时宫腔呈形态规则的低回声，而子宫内膜癌多为不规则的低回声。正常的宫颈凹内可见低回声区（分泌物），一般随着排卵的出现，可以消失。 五、诊断分析 子宫内膜增生过长多见于围绝经期妇女，子宫内膜癌多见于年龄较大的非生育期妇女。子宫内膜增厚伴点状血流及内膜涌动征象，一般考虑子宫内膜增生过长；值得注意的是子宫内膜增生过长是介于正常子宫内膜和高分化子宫内膜癌之间的病变，当病变部分癌变时，超声检查不易鉴别。当宫腔内见回声较强的结节样病变伴粗大的穿入性血流信号，一般考虑子宫内膜息肉；但其与子宫内膜息肉癌变声像图表现相似，如诊断性刮宫为子宫内膜不典型增生，则不能除外息肉癌变。,子宫内膜癌有时探不到典型的低阻动脉血流；内膜癌推进式浸润，病灶边缘清楚，类似内膜增生过长，应注意内膜有无涌动及肌层血流。如内膜涌动消失、肌层血流信号增多，应考虑子宫内膜癌。盆腔包块伴有经期延长、绝经后阴道出血、子宫内膜增生等，应考虑卵巢性索间质肿瘤导致的子宫内膜增厚。 （六）宫内节育器 (1).超声图像：宫内节育器由于制作材料及形态不同，声像表现不同，金属材料表现为强回声，非金属表现为中等强度回声，为增加观察效果，在非金属节育器上符以铜丝。圆形金属环表现为环状、点状、两点状强回声，T型节育器表现为条状强回声及条状中强回声等。 (2).正常位置节育器图像：既往应用的X线检查方法不能判断宫内节育器与子宫的确切关系，目前已为超声检查所取代。正常位置节育器的上缘距宫底距离不大于2cm ,现在高清晰超声能清晰显示子宫内膜及育宫腔，节育器在腔内位置更好判断，正常位置节育器的上缘应达宫腔底部。 (3).异常位置宫内节育器图像： 宫内节育器下移，可下移至宫腔中段、宫腔下段及颈管内，声像的显著表现为节育器最高点远离宫腔底部，当合并妊娠时在孕囊外可探及下移的节育器。 宫内节育器断裂，可发生于环形节育器，使其失去环状结构而呈长条状回声，亦发生于取环困难发生的断裂，取出部分后而残留部分为较短的强回声。 10流产术后 (1).完全流产，人工流产术或药物流产后宫腔仅呈现细条状中强回声。 (2).不全流产，人工流产术或药物流产后宫腔内残留组织蜕膜或胎盘呈块块中强回声。不论流产时间长短，残留物内有血流说明它与子宫有连结，必须清宫。 (3). 流产术失败，人工流产术或药物流产后宫腔仍有完整孕囊或胚胎继续存活发育。,子宫内膜异位症 1.子宫腺肌病 子宫内膜侵犯肌层，使子宫大小、形态、宫壁回声等均发生改变。 (1).子宫不同程度增大，多数宫体形态饱满，约在2个月孕大范围内，极少超过3个月孕大子宫。 (2).子宫外形 子宫外部形态不同，多数饱满规则，但因病灶部位及程度不同，有的合并肌瘤存在，而使子宫外形不规则，形态种种。 (3). 肌壁间回声 肌壁回声不均，回声增强，表现多样化。呈弥散状、点状、斑片状强回声，光点粗大；部分患者宫壁见到多个黄豆粒大低回声；合并肌瘤时见肌核假膜回声；部分患者病灶发生于一侧宫壁时，则病灶部位宫壁增厚，使宫腔位置偏移。 (4).彩色超声检查时，肌壁间病灶处呈星点状彩色图像，较正常宫壁丰富，其多普勒频谱为低速低阻力,型，能量图显示更好。 2.盆腔子宫内膜异位症 盆腔子宫内膜异位症声像有以下几类。 (1).囊肿型 囊内呈无回声的液性暗区，多孤立存在，有时仅据声像难与单纯性囊肿鉴别。 (2).多囊型 包块外形不规则，其内见隔反射，分成几个大小不等的囊腔，各囊腔内回声不一致。 (3).均匀点状型 囊壁较厚，仔细观察囊壁为结节状或粗糙像，囊内布满细小颗粒状弱回声光点。 (4).混合型 囊内大部分为无回声暗区，但其间有片状光团，但均不