章节tracer工具及方法ppt课件

,护理质控数据统计要求,护理部 2014年7月,ACC追踪环节标准培训,2016.10.27,ACC章节特点,JCI标准并未把质量改进的重点放在先进设备引入、床位数增加以及专家水平提升等技术指标上 JCI的思维：JCI要求做任何一项工作，均要求标准化、规范化、流程化，应用于医疗中对每个病人的来院、诊断、治疗、住院、手术、甚至于出院均要有流程、有制度、有规范来执行每一项的处理，似乎等同于工厂的流水线。,按照患者就诊过程设计，注重整个过程是否流程化、制度化,提供连续的照护,患者离院 出院的流程 方式,患者来院方式： 1、自己前来 2、他院转来 3、医院自己去接,患者类别： 1、一般患者 2、紧急患者,JCI标准中所涉医疗范围最广，延续性最长的部分,ACC章节“督导要点”及应对,标准一：入院、挂号前需要的筛查或评估（访谈）,一、门诊护士评估： 1、筛查：完成患者营养、疼痛、功能、心理状况筛查。 2、评估：完成跌倒风险、经济、社会评估等，有发热病史、高血压病史及高风险患者需要测量体温、脉搏、血压 3、筛查评估内容记录于门诊电子病历中，并签名。 二、急诊护士初始评估： 1、预检分诊：急诊患者就诊时，预检分诊护士按照急诊预检分诊制度入院制度对患者进行病情评估分级，按照“四级三区”合理分诊。 2、预检分诊护士在5分钟内对患者进行预检，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者建卡至相应区域就诊或直接进入抢救室。 患者评估制度、分诊制度,标准 二：入院、转移、转诊人员按要求提供诊断化验结果，在所需的化验结果出来之前不得安排入院、转移、转诊。 （访谈、看材料）,1、临床科室根据本科室疾病的诊疗规范，在患者入院、转科或转院前 要做病史和体格检查所提示的与诊断相关的各类化验或影像学检查 2、当主管医生评估患者合并其他专业的疾病需转科治疗时，首先邀请 相关科室医师会诊，确定需转科治疗时，经科主任或医疗组长同意后方可转科。 3、科室服务计划书（明确科室疾病收治范围） 4、 转运条件：危重患者均应经积极抢救、复苏等综合治疗后，待病情相对稳定，达到以下转运条件方可转运。 （1）原发病有效控制，生命体征相对稳定，具备转运条件。 （2）呼吸功能在转运吸氧条件下或转运呼吸机维持下满足：动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，或脉搏血氧饱和度(SpO2）90。 （3）循环基本稳定收缩压(SBP) 90mmHg，平均动脉压(MAP)65mmHg。 5、部门服务计划：特殊族群进行特殊检查和化验：如活性腹泻的患者要接受梭状芽孢杆菌 入院制度、转科制度、转院制度、 科室服务计划（科室疾病收治范围）筛查,标准三：根据循证分类标准确定有紧急需求的患者 （哪些患者需要紧急施救？） （访谈）,一、门诊优先诊治患者范围： 分诊护士初步筛查，生命体征不稳定，不适宜长时间候诊，需尽快处置，优先安排诊治者。 1、婴儿：T39或既往有高热惊厥病史者，脉搏率160次分，呼吸率60次分；幼儿：T39或既往有热惊厥病史者，脉搏率140次分，呼吸率50次分；儿童：T39或既往有热惊厥病史者，脉搏率120次分，呼吸率40次分；哮喘急性发作患者。 2、成人：T39，脉搏率120次分，呼吸率20次分，血压180110mmHg或 9060mmHg者。 3、临产孕妇、有先兆流产症状。 4、急性外伤患者。 5、急腹症患者。 6、门诊诊疗区域内生命体征突然出现变化者。 二、预检分诊流程 附表（急诊患者） 三、患者病情早期识别及处置制度附表（住院患者） 预检分诊制度,标准五：根据患者需求的紧迫性，为患者安排先后顺序 （一旦确定有紧急需求，应尽快对患者进行评估和治疗） （访谈、材料）,一、急诊患者病情分级及接诊时限见附表 二、门诊急危重症患者 1、在接诊过程中发现患者病情较危重不适宜在门诊诊疗时 患者出现紧急情况时，医护人员应立即评估患者病情，将 患者尽快护送至急诊抢救室进一步治疗，并完成病历记录。 2、不适合转运的患者如心脏骤停者，就地抢救，同时通知急诊科协助救治。 三、绿色通道管理制度 见附表 四、紧急医疗救护管理制度 见附表,标准六：诊断或治疗有延迟时告知门诊和住院病人，告知原因并提供可替代方案，记录在患者病历中。 （访谈、材料）,一、医疗设备故障： 1、当医疗设备故障短时间内无法修复时，应告知患者可以替代的方案，患者同意后更换相应检查并记录。 2、当医疗设备故障我院无同类检查、治疗可替代时，应建议患者到院外同级别或上级医院检查或治疗，并记录于病历中，必要时由患者所在科室医师协助联系医院。 3、设备故障检查科室应及时汇报主管部门，向临床科室发布故障信息。 二、因特殊情况导致治疗延迟： 1、主管医生应该及时告知患者或家属，包括治疗延迟的原因预计延迟的时间、下一步的治疗计划，与患者或家属沟通并记录于病历中。 2、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。 3、病房或整个医院无空床时患者的安置，按床位调剂处理原则处理（由床位协调中心协调） 三、执行交接班管理制度,标准七：住院病患需经门诊或急诊医师给予合适的评估，且评估结果符合收治标准 （门急诊病历）,一、门急诊患者入院前，由门急诊医师对患者进行评估，在门诊完成必须检查符合入院指征后方可收入院。住院患者必须检查的项目有：血常规、尿常规、大便常规、电解质、血糖、胸部摄片/CT、心电图。除必查项目外各科室根据专科特点规定必须检查的项目。如需急诊手术，至少需完成急查血常规、凝血常规、心电图后方可收入院。 二、急诊患者评估时限： 1、I级患者：病情分级为I级的患者进人抢救室(红区)立即进行评估。 2、II级患者：病情分级为II级的患者进入抢救室(红区)在10分钟内进行评估。 3、级患者：在30分钟内进人相应诊室(黄区)进行评估。 4、级患者：在2小时内进人相应诊室(绿区)进行评估。,标准七：住院病患需经门诊或急诊医师给予合适的评估，且评估结果符合收治标准 （访谈、材料）,三、急诊评估内容：医生对患者的评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的情况和需求来决定。 1、 I、级患者： （1）至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。查体应包括：生命体征、神志、瞳孔、胸腹部轮廓、四肢形态、双肺呼吸音、心音、腹部触诊等，其他查体由医生根据患者和抢救现场的具体情况来决定。 （2）当医务人员没有时间来记录时，为了保证这些重要评估信息的可及性，医务人员要把患者的评估情况同时口头报告给参与抢救的其他医务人员听。 （3）对于急诊危重患者的评估记录，在可能的条件下，由护士现场记录，医生在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录并签名。 2、级患者：初始评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。 3、再评估： （1）急诊抢救室的I、级患者的再评估频次护士根据医生的医嘱进行，如果医生没有明确医嘱的，每60分钟内至少要对患者的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，患者病情变化随时评估。 （2）护士将评估结果记录在评估表中，急诊医师将评估结果记录在急诊病历中，特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时记录。 四、科室入院标准,标准八：待床病患于留观期间，医护专业团队即需展开并执行住院作业 （留观病历、访谈）,一、留观室护理工作规程： 二、留观室医疗工作规程： 三、留观患者管理： 四、留观时限： 五、留观患者去向： 六、留观病历管理： 1、留观病历按住院病历要求管理，医疗文书、护理文书、医嘱单、各种评估记录单、知情同意单等内容齐全。详见门急诊病历书写规范。 2、留观患者出室时，主管医师应完成留观病历。 （1）收入院时，主管医师记录病程(目前情况、交接内容等)，留观病历整理完毕，随患者带人病房，最终和住院病历集中送病案室归档。 （2）由留观室直接离院或转院者，主管医师完成出室记录，病历整理完毕后由病案室集中收纳保管。,标准九、诊疗组长应熟悉其岗位职责 （访谈）,诊疗组长岗位职责：职责落实中要贯彻三级医师查房制度、首诊医师负责制 度、会诊制度，医师授权管理制度、病案书写规范制度、值班交接班制度 主诊医生（上级医师）与主管医生 多学科讨论计划实施评审委员要追踪结果（材料）,标准十：入住/转出ICU标准，符合ICU患者转入转出规定中所列标准，病历中有记录 （访谈、病历）,全员熟悉ICU收治标准 （标准包括诊断和客观数据、生理标准）,标准十：收入ICU的优先顺序，以ICU患者转入转出规定所列优先顺序为准 （访谈）,1、按照病情的优先顺序。 2、按照联系的时间顺序，先联系者优先。 3、按照患者场所 ：手术室急诊室病房。 4、情况有冲突时，由医务科、ICU科负责协调解决,标准十一：熟悉一般会诊和急会诊时限，会诊流程 （访谈、病历）,1、急会诊：在10分钟内到达。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟) 2、普通会诊：会诊医师应在24小时内完成会诊 会诊流程:参见会诊制度,标准十二：转科患者、急诊患者收住院需填写转科病人交接记录单，危重患者同时需要填写患者转运途中风险告知书 标准十三：住院病人应有住院诊疗计划及护理计划、主诊医生签名 标准十四：转科患者有转科记录及护理记录，急诊患者入院有病历及护理执行单,（材料 查阅病历）,标准十五：患者出院或转院符合相应的标准，出院计划 应在早期制定 （材料 查阅病历）,住院病历书写制度： 1、首次病程记录及入院后沟通记录诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可测量性、具体化等特点。并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。 2、出院评估：主管医师每日评估患者病情，符合出院标准后及时安排患者出院 3、科室根据专业特点设立出入院标准,标准十六：住院患者请假外出，参照住院患者外出管理制度请假，并填写请假单，提供医院医护人員及单位电话，以利病患紧急联络使用（访谈、材料） 标准十七：用药、医疗技术、饮食与营养、疼痛、康复等培训与患者教育指的是出院教育（访谈、材料）,标准十八：出院小结内容应完整 （材料 查阅病历）,住院病历书写规范制度：出院记录、出院沟通记录 1、患者一般信息及入出院日期等、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院指导、随访说明等。 2、出院指导：用药指导(药物名称、剂量、用法、频次、疗程、药物潜在副作用)、饮食与营养指导、疼痛与康复指导、出院后去处、复查随访、联系提供必需的服务，根据病人病情助其选择合适的交通工具，让病人安全地出院。 3、随访说明：包括急需医疗场所的名称和地点、是否需要返回医院进行随诊，以及何时需要紧急医疗。 4、如出院后去处为其他医院，应注明拟转入医院、转出原因、与转运有关的特殊情况。 5、出院记录、出院沟通记录保存：一份留存病历，一份交患者或家属。随访中心根据出院记录电子信息；为患者进行随访指导。,标准十九：随访指导以书面和患者能理解的方式提供，包括继续医疗场所的名称和地点、返回医院进行随诊的时间、何时需要紧急医疗等 （材料 查阅病历）,医疗服务连续性制度：在患者出院时，在出院小结中说明随访事宜，如患者不能理解，可向其合适的家庭成员交待随访时间。出院随访一般在门诊进行，特殊情况下也可建议患者在当地医院随访。 出院制度：随访说明,标准二十：门诊病历阶段小结设定于本院门诊电子病历系統 （访谈、材料）,病人3个以上诊断、3个月内就诊3次以上、收入院病人，须门诊小结（系统自动提示） 标准二十一：门诊阶段小结內容应完整（材料 ） 门诊阶段小结内容包含病人本阶段主要诊断、药物过敏史、用药史、手术史、住院史。主诊医师整理阶段小结内容，并保存于门诊电子病历系统中,标准二十二：住院及門診应备有电话追踪服务统计表可查。（擅自离院） 标准二十三：住院患者强行离院的流程，参见患者擅自离院管理制度自动出院的处理（病程关注风险、原因、传染病） 标准二十四：患者出入院工作规程对不符合出院标准但要求出院的患者或家属应做好解释说明工作，劝阻无效者请患者或授权委托人签署患者自动出院申请书后，办理自动出院手续。,（材料 查阅病历）,标准二十六：熟悉患者转院流程、转院标准，护送人员资质，药物、医疗用品和医疗技术，哪些情况无法转移,一、转院流程： 1、主管医师：确认接收医院能满足转运患者的医疗需求，有床位和适合的人员为即将转入的患者提供相应的服务。 2、在医师作出转院、转诊的决定所需的化验检查结果出来之前，不得安排患者转院、转诊。 3、科室：组织讨论后填写淄博市第一医院转诊申请单和淄博市城镇基本医疗保险异地住院申请表，科主任签字后交医务科和医疗保险科主任签字审核。 4、提前与转入医院联系，征得同意，方可转院。 5、转院应征求患者及家属意见，向其交待注意事项、为其安排好交通工具。 6、根据患者情况安排具有相应资质的医生、护士负责转运。由急救中心转运时，急救中心工作人员负责患者转运期间的监护和安全。 7、经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续。 8、患者转院时，应将出院记录交于患者或家属，出院记录中除常规内容外还应包括拟转入医院、转出原因、与转运有关的特殊情况。 二、特殊患者转院： 1、患者转院如估计途中可能病情恶化或死亡者，应留院诊治，待病情稳定后，再行转诊。 2、生命支持治疗的患者转院时应安排具备相应支持设备的救护车转运。 3、传染病、多重耐药菌感染患者、长期住院治疗者转诊时需提供病原学检测结果，并通知相应科室做好接诊准备。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 4、若患者病情不适合转院，但患者或家属主动要求转院者，按自动出院处理。 三、转院标准：限于本院技术和设备条件，医师在疑难、危重等特殊患者的临床诊