消化性溃疡相关性心绞痛2例治疗体会.doc

消化性溃疡相关性心绞痛2例治疗体会【关键词】 消化性溃疡 相关性心绞痛 治疗体会1 病历摘要例1，女，72岁，冠心病史4年。患者有典型的“心绞痛”症状及特征的心电图改变，曾多次住院治疗，病情好转后出院，平时在家间断口服“鲁南心康、复方丹参滴丸”(剂量不详)维持，症状时好时坏。本次因“阵发性心前区疼痛加重3天”于2006年8月30日入院。既往史：慢性浅表性胃炎病史2年;风湿性关节炎病史30余年，长期口服非甾体类抗炎药维持。查体：血压130/80mmHg， 心率70次/min，双肺呼吸音粗，心率70次/min，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦、软，剑突下压痛阳性，余未见异常。辅助检查，心电图显示：窦性心律，电轴不偏，、aVF导联ST段下移0.0750.1mV，血、尿常规及胸透检查未见异常。诊断为“冠心病，心绞痛型”，给予改善心肌供血，抗凝，扩冠，对症治疗10余天，患者仍有阵发性心前区疼痛，重时向腰背部及左肩放散，含服“硝酸甘油”缓解不明显，疼痛发作时，心电图无明显改变。于入院后第14天行胃镜检查显示：胃窦体交界大弯侧见一2.5cm1.5cm长条形深凹溃疡。表面附污秽苔，边缘充血及水肿，呈围堤状改变，与周围组织界限清。取病理时质脆易出血，病理结果回报：黏膜组织慢性炎症伴轻度异型增生，给予停用抗凝及活血药物，改用静点奥美拉唑及口服阿莫西林、甲硝唑及麦滋林，治疗14天后好转出院。例2，男，44岁，因“发作性上腹痛向左肩臂部放散4天”入院。患者上腹痛以夜间为重，含服“硝酸甘油”可缓解，心电图检查轻度ST-T改变。既往健康。入院后诊断为“冠心病，心绞痛”，给予抗凝，改善微循环，扩冠治疗，患者当晚发作“心绞痛”4次，分别为夜间12时、凌晨2时、4时及6时，含服“硝酸甘油”稍有缓解，疼痛发作时行心电图检察无明显改变，心肌酶谱不高，于入院后第2天行胃镜检查显示：十二指肠球部及降段见多处浅溃疡，表面附薄白苔及陈旧性血痂，边缘充血水肿，立即给予停用抗凝、活血药物，加用静点奥美拉唑，病情明显缓解。2 讨论消化性溃疡相关性心绞痛即“胃心综合征”很早以前就有学者提出过此种诊断。系指食管、胃、十二指肠疾病引发的心血管系统功能紊乱的一组症候群，与心血管疾病的临床表现极易混淆，故极易误诊为器质性心脏病而误治。发病机制：消化性溃疡是胃内保护因子过弱或攻击因子过强所致。胃内容物如胃酸或胃蛋白酶等返流刺激食管、胃黏膜组织化学感受器，导致食管平滑肌运动失调，使食管黏膜弥漫性痉挛，进食时常发生胸骨后疼痛及十二指肠炎症或溃疡的空腹痛和心律失常，这也是消化系统疾病引发的心绞痛较多的原因之一。其次，消化系统疾病所致机体应激性反应增加，心动过速和血管活性物质产生增加，直接损害冠脉舒张功能而引发心绞痛症状。诊断：详细询问病史，依其临床症状(如返酸、腹胀、腹痛等)，进行消化道钡餐透视或胃镜检查可明确诊断。因多数消化性溃疡的患者临床症状缺乏特异性，加之患者对症状描述不清，对病因认识不够，往往主诉时，忽略了上述症状，而每次发作时，均有典型的心电图改变，因为人们对“心脏病”的关注度明显高于消化系统疾病，如果不进行全面认真的询问病史，极易忽视重要的辅助检查，导致误诊为“冠心病”，尤其是伴“心电图ST-T改变”的患者更易误诊为“心绞痛”。常可误治数日、数周、数月甚至更长时间。临床上应用活血化瘀药，特别是抗凝药物后使病情加重，心电图改变加重，此时，一些临床医师加大了用药力度，致使部分患者发展为“心肌梗死”或“消化道大出血”，给治疗带来了更大的障碍。在加重患者身心痛苦的同时，也带来了不必要经济上的损失，重者更会危及生命。鉴别诊断：主要与“心绞痛”鉴别，本病体力活动后不引发，与进食或精神因素有关，一般与饮食有关，且伴反酸、嗳气、腹胀等症状(十二指肠溃疡或炎症可出现空腹痛)。含服“硝酸甘油”缓解不明显，抑酸及保护胃黏膜治疗使消化系统疾病功能障碍得到明显的改善，患者的症状亦随之消失。治疗：给予抗幽门螺杆菌药物(如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等)胃黏膜保护剂(如铝碳酸镁)及铋剂或其他复方制剂，配合营养支持对症治疗。针对反流可给予促动力药、抑酸药或质子泵抑制剂。对于伴胸闷、胸痛等症状明显者及情绪不稳定者，可给予“硝酸甘油”或“硝酸酯类”药等安慰治疗，症状缓解后立即停药。预后与诊断密切相关。应加强临床医生循证诊断意识，认真全面采集病史