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胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会 作者：李国东，陈国林，吴德全 【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）后胃瘫（postoperative gastroparesis syndrome , PGS）的病因、发生机制及治疗方法。方法 回顾性分析7例胰十二指肠切除术后PGS的临床资料及诊疗过程。结果 PGS多发生于胰十二指肠切除术后714 d，经分阶段营养支持、改善胃肠动力等保守治疗，PGS均在术后4周内消除。结论 胰十二指肠切除术后PGS的病因复杂，采取保守支持治疗是治疗胰十二指肠切除术后PGS的有效手段，分阶段营养支持是治疗的重要措施，不宜采用手术治疗。 【关键词】 胰十二指肠切除术；并发症；胃瘫；治疗 Abstact Objecive To explore the etiology, mechanism and treatment of postoperative gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy. Methods Seven patients with postoperative gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy treated in our hospital were analyzed retrospectively. Results Postoperative gastroparesis syndrome usually occurred 714 days postoperatively. By conservative treatments such as phase-especial nutrition support and other therapy for improving gastrointestinal peristalsis, normal gastrointestinal movement was achieved mostly in 4 weeks postoperatively. Conclusion ol ostoperative gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy is . nutrition support is an important therapy for improving gastrointestinal peristalsis. Postoperative gastroparesis syndrome can be cured by nonsurgical treatment, and re-operation should be avoided. Keywords pancreaticoduodenectomy； complication； postoperative gastroparesis syndrome； treatment胃瘫（ostoperative gastroparesis syndrome，PGS）是胰十二指肠切除术后常见的并发症，其发生率较高，在7%41%之间1-2，且多数报道PGS位于胰十二指肠切除术后并发症的首位3。与其他并发症（胰瘘、出血、感染）相比，PGS虽不至于危及生命，但对患者来说却延长了住院时间，增加了医疗费用，加重了痛苦，因此正确诊断和治疗胰十二指肠切除术后PGS，缩短其病程具有重要意义。本研究总结了7例胰十二指肠切除术后PGS的治疗体会，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2005年2月2007年2月我院共行胰十二指肠切除术59例，术后并发PGS 7例，其中男4例，女3例。年龄为4269岁，平均为55岁，其中胰腺癌4例，壶腹癌2例，胆总管下端癌1例，均经病理证实。 1.2 手术方式 本组病例均在硬膜外腔阻滞及全身麻醉下行胰十二指肠切除术。消化道重建均采用Child法，其中胰空肠吻合采用端端两层套入式缝合，胰管内放置长1015 cm口径相应的支架管（24 mm）与胰管固定并引入空肠，保证胰液流入肠腔并远离胰腺。胆肠吻合未置T管支撑引流。其中6例患者术中距吻合口远端约20 cm处预防性放置空肠营养管。平均手术时间为（4.60.7）h。 1.3 临床表现及诊断 PGS多发生于术后714 d内，当拔除胃管开始进流食或改半流食后，患者出现上腹饱胀不适或上腹压迫感，恶心呕吐，呕吐出大量含有胆汁的胃内容物，呕吐后症状缓解或减轻，腹痛并不明显，可无排气或排便。体征为：腹部较平坦，无胃肠型及蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊可有鼓音，振水音阳性，肠鸣音减弱，胃肠减压抽出大量液体达8002500 ml/d。根据秦新裕等4的诊断标准，7例患者6例经X线泛影葡胺上消化道造影，1例经胃镜证实并排除机械性梗阻。 2 治疗与结果 本组患者均采用非手术治疗。包括禁食、持续胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素，静脉滴注制酸剂，间断输入新鲜全血或血浆。7例患者均由肠外营养逐步过渡到全肠内营养。应用促进胃动力恢复方法包括高渗温盐水洗胃，联合使用西沙比利10 mg 每日3次，或吗丁啉1020 mg 每日3次（洗胃后经胃管内注入）。胃复安4060 mg 每日静脉滴注。本组7例患者，3例于3周内恢复胃动力，4例在4周内恢复，持续时间最长1例为27 d，平均为22.7 d，所有患者均治愈，无一例再手术。 3 讨论 目前认为胰十二指肠切除术后PGS属于功能性病变，其发生机制目前尚不清楚，可能为神经及体液等多方面因素相互作用的结果5-6。文献报道其发病率在7%41%之间，本组发病率为12%，与文献报道相仿。 3.1 胰十二指肠切除术后PGS的病因及发病机制 从本组资料分析看，胰十二指肠切除术后PGS可能与以下因素有关：患者个体的身体素质及过敏体质或对手术恐惧的精神因素均可诱发PGS。手术应激会导致血浆儿茶酚胺水平的升高，该升高与肠道运动功能减弱及胃排空延迟呈正相关，同时随着手术后应激，交感神经系统被激活，胃肠交感神经抑制性活动增强。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元，减少肌间神经纤维乙酰胆碱的释放，抑制胃动力；还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌上的和受体结合抑制平滑肌细胞收缩。由于胰十二指肠切除术的切除范围广，手术破坏了胃的完整性，切除了胃窦和幽门部的蠕动起搏点，减弱了胃的排空能力，而复杂的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调，甚至可造成胃肠道逆蠕动，其结果易引起PGS。由于胰十二指肠切除术手术时间长，创伤大，术中可能造成迷走神经的热损伤或缺血，这种副损伤可导致正常胃动力的调控功能异常，加之术后长时间应激，可导致PGS的发生。此外全身营养状况、术后感染、胆汁返流、低蛋白血症、饮食改变及术后胃肠道激素分泌和调节紊乱等因素均与胰十二指肠切除术后PGS的发生有关。 3.2 胰十二指肠切除术后PGS的治疗体会 由于胰十二指肠切除术后PGS是一种功能性病变，一般随时间的推移症状可以改善，故一旦确诊应选用心理、营养及药物等手段进行综合治疗。我们对本组病例的治疗体会是：加强心理治疗：确诊PGS后应耐心向患者及其家属解释，消除患者的紧张情绪，并通过心理暗示和鼓励消除患者的恐惧心理，使其对治疗充满信心。这可使处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到治疗效果。一般治疗是基础：包括严格禁食及持续胃肠减压，高渗温盐水洗胃可减轻胃壁及吻合口水肿，应用制酸剂减少胃酸分泌，间断输入新鲜全血、血浆，维持水电解质及酸碱平衡。另外重力对胃内容物的排空有重要作用，因此，采取适当的体位及加强活动有利于缓解症状。营养支持治疗是关键：我们认为在采取上述方法的基础上，分阶段营养支持是PGS治疗极为重要的措施。胰十二指肠切除术后患者均处于高代谢状态，再加上长期不能有效进食，所以早期应强调肠外营养（parenteral nutrition,PN）。合理的肠外营养不仅可以明显改善患者的营养状况，还可以恢复胃壁功能。但肠内营养（enteral nutrition，EN）有利于肠道功能恢复和稳定，且费用低，因此本组病例在诊断PGS后先应用肠外营养35 d，待肠道功能恢复或部分恢复后，逐步开始肠内营养。其输液速度、浓度和供给量应从低到高逐渐调整，不足部分由肠外营养补充，经47 d过渡到全肠内营养。本组6例于术中预防性放置空肠营养管，1例于PGS发生后经胃镜引导下放置螺旋形鼻空肠营养管至吻合口远端约1520 cm处进行肠内营养，治疗效果较好。适时应用胃肠动力药物：目前促胃动力药物主要有胃复安、吗丁啉、西沙比利及红霉素等，也可采用中药、针灸同步治疗。根据本组病例治疗结果，我们认为在PGS发生初期应使胃充分休息，因此在试用促胃动力药57 d若症状无明显改善则应暂停使用，以免无张力胃此阶段过于“疲惫”，可于79 d后再重新使用，这更符合PGS的病理生理过程，加快促进胃动力的恢复。避免手术治疗：在明确诊断PGS的情况下应坚持积极的非手术治疗，多数患者可于34周内恢复。本组结果显示：7例患者采用保守治疗均治愈，无一例再次手术。【参考文献】 1 Fabre JM, Burgel JS, Navarro F, et al. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastrostomyJ. Eur J Surg，1999，165(6)：560-565.2 Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreaticoduodenectomy: a 20-year experience in 516 patientsJ. Arch Surg, 2004,139(7)：718-725.3 Halloran CM, Ghaneh P, Bosonnet L, et al. Complications of pancreatic cancer resectionJ. Dig Surg，2002，19(2):138-146.4 秦新裕，刘凤林. 术后胃瘫的诊断与治疗J. 中华消化杂志， 2005，25（7）：441-442.5 Kalff JC, Schraut WH, Billiar TR, et al. Role of inducible nitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscle dysfunction in rode