血液灌流在农药中毒合并阿托品中毒中的护理体会.doc

血液灌流在农药中毒合并阿托品中毒中的护理体会【摘要】 目的 总结应用血液灌流(HP)在抢救有机磷农药中毒合并阿托品中毒的护理。方法 分析应用血液灌流技术对有机磷农药中毒合并阿托品中毒进行HP的护理效果。结果 8例成活，2例死亡。 结论 有机磷农药中毒合并阿托品中毒应及早进行HP，疗效确切。HP过程中及时预防栓塞、妥善固定患者四肢、正确掌握肝素的用量、处理低血压、凝血、穿刺针移位等并发症是保证HP顺利进行，达到HP治疗的关键，因此要加强相应的护理。 【关键词】 血液灌流;有机磷农药;阿托品;中毒; 护理急性有机磷农药中毒在我区农村很常见，在抢救急性有机磷农药中毒时阿托品是最常用的抢救药品之一，但在应用阿托品时由于病人的个体差异或者部分医生过于追求阿托品尽早、足量或医生临床经验不足而导致阿托品中毒的现象时有发生，再加上阿托品化和阿托品中毒在阿托品的用量上很难掌握，所以在治疗重度有机磷农药中毒时发生阿托品中毒的情况也比较多，如果发现或抢救不及时，很有可能造成患者死亡。血液灌流(hemoperfusion，HP)是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌注器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法1。它的原理是将患者的血液引出体外与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重返患者体内，从而达到治疗目的。我科在2006年8月2008年8月期间曾经用血液灌流救治10例急性重度有机磷农药中毒合并阿托品中毒患者的生命，为以后农药中毒的救治积累了一定的护理经验,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组10例患者，男3例，女7例。10例患者均系误服或因与家人吵架后一时想不通服用有机磷农药，经当地卫生院使用大剂量阿托品后转入我院，1例患者入院时神志不清，面色萎黄，呼吸表浅，体温39，双侧瞳孔等大、等圆约0.6cm，小便潴留，心率180次/min，脉搏细弱扪不清，肺部无湿啰音，其他几位患者入院时体温均在39以上，心率在160180次/min左右，瞳孔0.50.6cm左右，皮肤干燥，颜面潮红，伴有不同程度的呼吸困难、神志不清，处于谵妄、躁动或昏迷状态，对有呼吸衰竭的患者均用呼吸机辅助呼吸，持续动态心电监测病人的心率、呼吸、血压、血氧饱和度，经过内科综合抢救后症状无明显好转，遂行血液灌流，从服毒至行血液灌流时间为624h不等。1.2 材料 廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用树脂灌注器12个，费生尤斯血管通路1套，贝朗血液透析机1台，5%GS 500ml，0.02%肝素盐水3000ml，低分子肝素钠2支，输血器1付，鱼精蛋白1支，透析穿刺针23具或中心静脉置管1套。1.3 方法1.3.1 血液灌流 将灌流器和血管通路正确安装于透析机上，将灌注器动脉端朝上，用专用扳手拧开动脉端小帽，动脉管路先充满5%GS，然后与灌注器动脉端连接。将灌注器翻转过来，静脉端朝上，同法拧开小帽，再用500ml 5%GS冲洗，然后用1000ml 0.02%的肝素生理盐水冲洗，速度为100200ml/min，冲洗时需用手轻拍及转动灌注器，以清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树脂颗粒随液体流出。再用0.02%的肝素盐水500ml冲洗至200ml时，将动静脉管路连接闭路循环不少于20min，以保证灌注器充分肝素化后，将生理盐水充满于血透管和灌流器，再开始上机行血液灌流。血液灌流毕，静脉推注与肝素钠等量的鱼精蛋白锌以拮抗体内的肝素。1.3.2 血管通路的建立 一般选择肱动脉-股静脉、肱动脉-肘正中静脉、股静脉-股静脉、股动脉-股静脉等直接穿刺作血管通路，或者选择股静脉作深静脉置管，血流量120200ml/min，一次HP 24h，24h未清醒者再次进行HP。1.3.3 肝素的应用 上机后即按1.02.0mg/kg静脉给肝素，使患者全身肝素化。2 结果直接穿刺者均不同程度发生过穿刺针移位，有4例经调整穿刺针的角度继续行血液灌流，有3例在穿刺针移位后形成局部血肿而更换穿刺部位，3例经股静脉置管的病人无并发症发生。有8例患者行血液灌流后各项生命体征逐渐恢复正常，经治愈后出院，2例患者于血液灌流后1天或3天左右死亡，治愈率80%。3 护理措施3.1 防止栓塞的护理 在冲洗血液灌注器时一定要按HP的要求对灌注器进行冲洗和将灌注器进行充分的肝素化，并排尽气泡。为了防止吸附剂颗粒脱落引起栓塞，在冲洗血液灌注器时一定要按HP的要求对灌注器进行充分的冲洗，并在冲洗的同时轻拍灌注器或转动灌注器以清除脱落的颗粒，并使炭颗粒吸水膨胀，同时排出气泡。另外，为了防止灌注器因肝素化不充分而导致灌注器内凝血导致灌注器不能使用造成病人血液丢失和灌注器浪费的现象发生，在冲洗灌注器时要将灌注器进行充分的肝素化，以防止凝血的发生2。3.2 妥善固定病人四肢以保证HP的顺利进行 由于有机磷农药中毒的病人，特别是合并阿托品中毒的病人，随着毒物和过量的阿托品被吸附出来，病人的神志逐渐好转，但在好转的过程中，病人会发生谵妄、躁动等，这有可能造成穿刺部位的穿刺针发生移位而引起血流量不足或引起局部血肿，甚至影响HP的顺利进行。另外在对病人进行穿刺时，病人因为神志不清不配合穿刺而导致穿刺失败，为了穿刺的顺利进行，也为了防止病人的无意识活动穿刺侧肢体而影响HP时的血流量，在进行HP之前我们先用约束带固定病人的四肢，并派专人守护病人的穿刺侧肢体以保证HP的顺利进行，当然在固定患者四肢的同时也要防止因固定不当而弄伤患者，并在灌注过程随时观察固定部位，必要时更换固定的位置。另外在HP过程中除了固定好患者的四肢，还要保持管道通畅，避免管道受压、扭曲、反折、穿刺针移位等情况的发生。3.3 随时动态监测病人的血压变化 由于在血液灌流时有一部分血液会在体外循环，导致患者体内血容量减少而发生低血压，特别是幼儿和老年人，所以在HP开始时血流量应从50ml/min逐渐加速，以避免一开始行HP时即发生低血压，另外在HP过程中随时动态监测病人的血压，发现低血压时及时报告医生，减慢血流量，遵医嘱及时准确的补充血容量，必要时在静脉端使用多巴胺等升压药。在HP过程中应密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量的变化并做好相关记录。在本组病例中5例发生过血压降低，经补充血容量、使用多巴胺后血压得以维持在正常范围后完成HP，其余5例无低血压的发生。3.4 根据病人的凝血时间调整肝素的用量 因不同的个体对肝素的敏感性不同，为了防止因使用肝素过量导致患者凝血时间延长或肝素量不足而在HP过程中发生凝血，在HP开始前应测试病人的凝血时间，并根据病人的凝血时间调节肝素用量，使体外循环的凝血时间维持在45min左右。3.5 对穿刺部位进行加压包扎并观察穿刺部位有无渗血及出血的现象 在HP结束时，对穿刺部位应用无菌棉球和宽绷带进行加压包扎止血，在包扎时的松紧以能扪及肢端动脉搏动而又不引起出血、紫绀、肿胀为宜，24h后解除包扎，在解除包扎时注意观察穿刺点有无渗血，如有少量的渗血，可减轻包扎力度再包扎24h。对穿刺股动脉的患者，更应该严密观察穿刺部位有无出血或渗血的情况发生并延长加压包扎的时间。本组患者曾发生过2例股动脉穿刺的患者和1例肱动脉穿刺的患者因加压包扎不当而发生穿刺部位渗血的情况，遇上这种情况工作人员应用双手用力按压穿刺部位，并重新进行加压包扎，严密观察穿刺部位有无渗血或出血现象的发生，如果渗血或出血情况严重，应及时通知医生并复查病人的凝血时间，并根据医嘱增加鱼精蛋白的用量。3.6 防止凝血的护理 在HP过程中如果发生凝血将严重影响HP的效果，甚至被迫中止HP。通常发生凝血的原因有以下几个方面：(1)肝素用量不足，因为灌注器在吸附有机磷农药和阿托品的同时也能吸附走部分肝素钠，所以在进行HP时肝素钠的用量比一般的血液透析用量要多一些。(2)血流量较低，为了血液内的有机磷农药和阿托品被充分的吸附，在进行HP时血流量不能太快，但血流量慢又容易造成凝血;(3)环境温度低，特别是冬天。为了预防凝血的发生，在进行HP前灌注器和血路管应先用0.02%的肝素盐水进行充分的冲洗，首次剂量按1.02.0mg/kg体重，我们最大剂量曾经达到2.5mg/kg体重，并在静脉注射肝素钠10min后才开始进行HP，以后每半小时追加肝素钠58mg， 对有出血倾向的病人可用低分子肝素钠，天冷的时候可用空调或烤火炉提高环境温度，以保持在2426为宜。另外在HP过程中应密切观察血流量、动脉压、静脉压的变化，如动脉压增高，提示灌注器内阻力增加，可能有凝血的可能，应及时追加肝素量。静脉压力降低，有血流量不足和灌注器内凝血的可能，应及时检查穿刺部位的穿刺针，调整穿刺针的角度，必要时重新选择穿刺血管以保证血流量;我们曾经对4例血流量达不到120ml/min的患者，在另外一处选择血管进行穿刺，并用输血器和血管通路连接以增加HP时血流量，从而保证了HP的顺利进行。对穿刺局部有肿胀的情况，应及时更换穿刺部位，以保证HP的顺利进行。本组10例患者上机后均未发生过凝血的现象。3.7 在HP前后检查病人的血小板和白细胞 在HP过程中，由于吸附树脂和包膜材料的影响，会引起血小板和白细胞下降，尤其是在灌流开始后的0.51h血小板的下降最明显，甚至可达到40%50%，所以在HP开始前后各采集静脉血做血常规检查，以便对比HP前后血小板和白细胞下降的程度。对下降严重者根据医嘱及时进行救治。3.8 其他护理3.8.1 观察有无寒战、发热的现象 在HP过程中应该注意观察患者有无寒战、发热的现象，为了预防这种现象的发生，我们在HP开始时静脉推注地塞米松510mg。在本组病例中，只有1例患者发生过寒战、发热的现象，经过保暖、静脉注射地塞米松10mg，肌肉注射非那根25mg后症状缓解，HP继续进行。3.8.2 观察生命体征的变化 在HP过程中，随着有机磷农药逐渐被吸附出来，病人血液中的阿托品也逐渐被灌注器吸附了出来，所以在HP过程中应该注意观察病人的瞳孔大小、皮肤、神志、呼吸、脉搏的变化，如果出现瞳孔缩小，皮肤潮湿或者出现大汗淋漓，腹痛腹泻、分泌物增多、肺部听诊出现湿啰音，心率低于100次/min，呼吸困难等情况时应遵医嘱在灌流器的静脉端静注阿托品，使病人保持阿托品化。3.8.3 做好保留导尿的护理 由于阿托品有使膀胱逼尿肌松弛的作用，所以大剂量使用阿托品的病人都有不同程度的尿潴留现象3。为了保证HP的顺利进行，我们对10例病人均进行了保留导尿，并按护理操作常规进行护理。3.8.4 维持呼吸功能 由于有机磷农药中毒的主要死因是呼吸衰竭，对有呼吸困难的病人应给予持续氧气吸入，对呼吸衰竭者要使用呼吸机，并按呼吸机的要求进行护理，必要时进行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅。3.8.5 作好心理护理 对一些在灌流过程神志清醒过来的病人，我们在灌流的同时和病人交谈，使病人了解有机磷农药中毒的严重后果，妥善保管好家中的农药以防误服;对一些因家庭纠纷引起的中毒病人，在做好病人的救治工作的同时，做好病人和家属的思想工作，劝导病人珍爱生命，遇上挫折时不要走极端，而要以积极乐观的态度面对生活，克服一切困难，对自己负责，对家人负责。4 讨论急性重度有机磷农药中毒是一种危及病人生命的急危重症病例，特别是在合并阿托品中毒时死亡率更高，对此类病人在内科综合抢救的基础上及时进行血液灌流(HP)，在血液灌流前积极配合医生建立血管通路、对血液灌注器进行充分的冲洗及肝素化、灌流过程中预防栓塞、妥善固定患者四肢、正确