《课内讲课营养》PPT课件.ppt

临床肠外营养,重症医学科 孙刚武,营养支持二大问题,要不要给？ 指征，时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 途径 给什么，给多少,营养支持的指征和时机,取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度,营养评价,营养评价 代谢评价 氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：肝、肾 葡萄糖和脂肪的代谢,营养评价内容,膳食调查、人体组成 人体测量： 体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 生化指标： 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度,营养评价内容,临床检查 恶液质、肌肉萎缩 传统的综合营养评定 微型营养评定（MNA） 综合性营养不良风险筛查方法 营养不良通用筛查工具（MUST） 营养风险评价法2002（NRS2002）,营养评价内容人体测量,体重最重要 实际体重占理想体重（IBW） 体重改变 体重指数（BMI）,体 重,实际体重占理想体重 120% 肥胖,体 重,体重改变 （ 平常体重实际体重）/平常体重100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 12% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%,体 重,体重指数（BMI）：体重（Kg)/身高2（m2) WHO标准 正常值18.5-25,营养评价人体测量,三头肌皮褶厚度（TSF） 男8.3mm，女15.3mm 上臂围与上臂肌围（AC，AMC） AMC：AC3.14TSF 男24.8cm，女21cm 90%以上为正常，80-90轻度亏损，60-80为轻度亏损，60%重度亏损,营养评价生化指标,血浆蛋白 ALB，PA，转铁蛋白（TFN），视黄醇结合蛋白（RBP） 氮平衡 肌酐身高指数（CHI） 血浆氨基酸谱 免疫功能测定 微量元素和维生素检测,营养评价生化指标,氮平衡=摄入氮排除氮 蛋白质6.25g =1g氮 排出氮=24小时尿氮+3g或4g（粪、体表、体液丢失） 肌酐身高指数（CHI） 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标,每日经尿排除量一致，水肿不影响 3天24小时尿液平均值，与相同性别及身高的标准肌酐值相比较,营养评价生化指标,血浆氨基酸谱 一般总氨基酸值下降，必需氨基酸比非必需氨基酸下降明显。 正常时 必需：非必需2.2 如果 必需：非必需1.8 说明存在中度以上营养不良,营养评价生化指标,免疫功能测定 总淋巴细胞计数，皮肤迟发超敏反应 TLC虽然容易得到，但与营养关系不敏感不特异，已少用到 SDH对预测脓毒症的发生灵敏，但对营养不良特异性不高 微量元素和维生素检测 能说明营养不良存在，但大多半衰期长，不敏感。,营养不良的诊断,任何一种营养素的失衡均称营养不良，包括营养不足和营养过剩 须将所得的人体测量和生化指标结果经综合分析后才能明确,营养不良的诊断,正常值 轻度 中度 重度 体重与IBW 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 1 -5-10 -10-15 -15g,营养不良的分类和特征,成人消瘦型 低蛋白血症型 混合型,成人干瘦型或单纯饥饿型 常见于慢性疾病或长期饥饿，主要因热量摄入不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗，体重、皮褶厚度、上臂围下降，白蛋白显著降低，但免疫、伤口愈合能力还好，精神食欲好。与SIRS无关。,低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 见于长期蛋白质摄入不足或应激状态，可有摄入不足表现白蛋白明显下降、淋巴计数下降，但体重、肌肉脂肪可正常，毛发脱落，水肿，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染。由SIRS引起。,混合型营养不良（恶病质） 蛋白质和能量摄入均不足，是最严重的类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。，SIRS不重，白蛋白下降轻微，而低摄入高消耗直到耗竭。,营养支持的指征和时机,已有重度蛋白质热量营养不良 已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS：如体重丢失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血 重度SIRS：如3度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发伤、严重脓毒症 原来营养良好或轻度不良将合并710天中度SIRS：如常规外科手术,一个重度营养不良的病人合并严重外伤，其分解代谢水平原本就高，如果合成代谢再不足，就会面临MODS。因此对已经存在重度营养不良的外伤病人应尽早给予营养支持2448小时内。,对一个中等营养不良的病人，在合并SIRS时，应在未进食阶段最长不超过57天内开始营养支持。一般在4872小时内开始 但对危重病人，尤其可能长期进食不足或无法进食的，就应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持。,对营养状况良好或轻度不良的，合并轻到中度SIRS（如常规外科手术、部分小肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发病后第5天开始。如能进食，在10天后可进食营养物质，病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退。但在10天后还无法口服进食的则抗感染和创伤修复能力下降。,掌握时机的原则,应激、创伤初期（1-3天），营养支持不可能扭转和防止体内的分解代谢，反而会加重器官负担，应避开这一阶段 水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正. 休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳 无较大量出血. 肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定,营养支持的原则,1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受的营养物质 2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解 3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 5.提供多种维生素、矿物质、微量元素，纠正酸碱电解质紊乱 6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）,营养支持的目的,对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命，改善生存质量 对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短时间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。 对存在严重分解代谢（厌食、卧床不动、合成代谢不足、分解代谢上升）的病人，热量平衡不是目的也难以达到，也不一定有益。很多证据显示过度支持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂，加重脏器负担。,营养支持途径,肠内营养 肠外营养,肠道内营养,优点 简便安全、经济高效 符合生理功能 多种肠道营养剂可选 可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌,缺点 恶心、呕吐 腹痛、腹胀、腹泻 误吸 肠道血供障碍 糖代谢紊乱 导管异位,肠道外营养,优点 可调节补液配方以纠正水电解质紊乱 可靠的途径 容易忍受，没有胃肠不适 相对方便 不会误吸,缺点 插管损伤（气胸、出血） 感染和污染 血栓和栓塞 高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制 价格昂贵,肠外营养的历史,1952年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液，解决了高渗液体的输入途径。 1959年提出了热氮比150kcal:1g的理论。 1967年证实了临床肠外营养的 有效性。 1970年以后开始了“静脉高营养” 80年代发展为“完全胃肠外营养TPN” 90年代称为“肠外营养PN”，把PN、EN结合科学应用。 目前提出代谢支持，修改了热氮比，按需要营养,PN的适应证,任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人 若存在部分肠功能，可考虑EN+PN,PN的适应症,效果显著的强适应症： 1.胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿肠道闭锁。 2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、SIE等）放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未明前、症状未控制前） 3大剂量放化疗或骨髓移植,效果显著的强适应症： 4.中重症胰腺炎（未能证实可改变早期病程、对脂肪供给有争议） 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（轻中度有望短期内恢复，可暂时饥饿35天） 6.严重分解代谢状态（严重复合伤、大面积烧伤、大范围手术 、SEPSIS等）,有效的中适应症 1.大手术及复合创伤：预计肠道一周不能恢复的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）术后48h内给PN，直到肠道部分恢复（但近来有报道术后612h给EN有效的）. 2.中度应激：如一周胃肠不能恢复的 3.肠瘘：PN与EN结合可对无法手术的病人应用. 4.肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可PN24周，利于恢复，尤其对儿童.,有效的中适应症 5.妊娠剧吐或神经性拒食：超过57天的. 6.中度营养不良要接受大手术或强烈化疗：术前710天和化疗时PN. 7.入院后710天内仍未建立充足肠内营养的：PN与EN结合. 8.炎性粘连性肠梗阻：术前46周的PN可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻.,PN无肯定疗效的弱适应症 1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤下，而胃肠道功能10天内可以恢复：例如轻度胰腺炎、20%烧伤、局限软组织损伤等。 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,PN的禁忌症,1.无明确治疗目的、不可治愈的. 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的. 3.病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到EN. 4.一般情况好，只需5天营养支持的：不妨不给. 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养，以免延误. 6预计PN危险大于益处的. 7.某些大脑切除或不具有人性的.,肠外营养途径,外周静脉 2周，渗透压1200mOsm/LH2O 中心静脉插管 锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股和颈内静脉 经外周静脉插入中心静脉导管（PICC） 并不能减少导管相关性感染,肠外营养配方原则,营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合组成. 降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40%由脂肪供给. 每日提供的非蛋白能量一般为25-30Kcal/Kg，一般不超过2000Kcal 热氮比为100-150kcal:1gN,常用计算,1kcal=4.184kJ 按正常吸收算 1g葡萄糖=4.0kcal 1g脂肪=9.0kcal 1g蛋白质=4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男） （kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女）,肠外营养成分的组成-水,正常状态下，成人需水30ml/Kg体重，婴儿需水100-150ml/Kg 每提供1Kcal能量需水1ml,肠外营养成分的组成-葡萄糖,葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是大脑和红细胞的能量底物。 机体对葡萄糖的利用率为0.5g/Kg，每天最大利用率为750g ，但实际用量每天以200-300g为宜。 应激时机体对糖的利用率下降，应用时要及时监测血糖，随时调整。,肠外营养成分的组成脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求，是体内最大的能源 EFA：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 细胞膜的重要成分：磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体胆固醇 人体内转运各种脂蛋白,脂肪乳剂,长链脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。 中链脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上物理混合中-长链脂肪乳剂。 结构脂肪乳剂（化学混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳、含VIT-E脂肪乳剂,脂肪乳剂,长链脂肪乳 10、20英脱利匹特 中长链脂肪乳（MCT/LCT） 力能10、20，力保肪宁20（大豆油、中链甘油三酯各一半） W-3脂肪乳剂：尤文，治疗型，重症患者，降低炎症反应 结构脂肪乳剂：化学混合LCT/MCT,氨基酸制剂,氨基酸的组成必须与优质蛋白组成相似 必须包括蛋白质合成所必须的所有氨基酸 溶液中必须氨基酸至少要占总供氮量40% 溶液中某种氨基酸含量不可过高,氨基酸制剂,平衡氨基酸 乐凡命：8.5（氮量14g/L），11.4 （氮量18g/L） 专用氨基酸 肝用：安平10（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L） 肾用氨基酸：必需氨基酸,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充，2-3周就会出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能会显著增加 水乐维他，维他利匹特 生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响DNA、RNA的合成，抗体的生成，肠外营养1个月以上必须补充 安达美,肠外营养成分的组成电解质,病人对电解质的需求量变化很大，没有计算公式可依，主要根据临床分析 钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切，热量与钾的关系为每给予1000KCAL热量，应给予以30-50mmol的钾，磷15-25mmol 镁缺乏在临床并非少见，但容易被忽视,特殊营养底物谷氨酰胺,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源 近年来研究显示在保持肠粘膜完整、维持肠道淋巴组织功能等方面具有重要意义 创伤、应激后体内Gln下降，应