髋臼骨折的治疗体会.doc

髋臼骨折的治疗体会 作者：冯明生 高冀敏 常永红 赵林林 孙富 樊满武 叶小兵 曾红俊【摘要】 目的 报告髋臼骨折的治疗体会。方法 比较分析2000年9月至2005年4月我院治疗的23 例严重髋臼骨折的临床资料，其中11 例采用单纯牵引治疗，12 例采用切开复位重建钢板内固定治疗。结果 患者均获随访，时间2年6年7个月。复位情况按Matta标准评价，牵引组：解剖复位2 例，满意复位4 例，复位差5 例，解剖复位和满意复位率为54.55；手术组：解剖复位7 例，满意复位4 例，不满意复位1 例，解剖复位和满意复位率为91.67。髋关节功能参照美国矫形外科研究院标准评定，牵引组：优2 例，良3 例，可4 例，差2 例，优良率45.45；手术组：优7 例，良3 例，可2 例，优良率83.33。结论 手术切开复位重建钢板内固定治疗髋臼骨折的疗效优于单纯牵引治疗。 【关键词】 髋臼骨折 治疗 牵引 内固定 髋臼骨折通常是由钝性的高能损伤引起，且发病率逐年增加。髋臼解剖位置深，骨折暴力大，类型复杂，累及关节，合并伤多，治疗比较困难，处理不当可因关节脱位、骨关节炎、股骨头坏死产生伤残，致残率较高。开放复位内固定已显示有较好的疗效，故近年来对移位髋臼骨折的治疗趋向于积极的外科治疗。我院自2000年9月至2005年4月，收治髋臼骨折23 例，采用单纯牵引治疗11 例，切开复位重建钢板内固定治疗12 例，取得较满意的疗效，现就髋臼骨折的分型、影像检查、手术指征及治疗等情况报告如下。 1 材料与方法 1.1 病例资料 本组23 例，男17 例，女6 例；年龄1859 岁，平均35 岁。车祸伤15 例，坠落伤4 例，砸压伤3 例，其他原因创伤1 例。按Judet²Letournel分型1，本组前柱骨折1 例，前壁骨折2 例，后柱骨折2 例，后壁骨折11 例，横形骨折2 例，复合型骨折5 例(其中双柱骨折1 例，后柱加后壁骨折2 例，“T”形骨折1 例，横形加后壁骨折1 例)。无前柱加后半横形骨折病例。合并骨盆、腰椎及肢体骨折伤5 例，颅脑损伤1 例，肝脾等内脏破裂伤1 例，坐骨神经损伤1 例，股骨头脱位14 例(其中中心性脱位4 例，后脱位8 例，前脱位2 例)。23 例全部摄了骨盆前后位X线片，10 例加拍45闭孔斜位和45髂骨斜位X线片。19 例作了CT扫描，其中4 例还做了三维重建。手术组与非手术组在性别、年龄和骨折类型方面有随机性。未接受手术11 例，接受手术12 例。 1.2 治疗方法 全部髋臼骨折患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，采用患髋外展30位，重量1015 kg，合并股骨头中心脱位者加大粗隆下骨牵引，重量710 kg。23 d后复查X线片，如股骨头负重区与髋臼顶部的关系已恢复正常，骨折移位小于2 mm，则认为牵引已达目的，改为维持牵引6周，重量为57 kg，但不列入本组中。a)牵引组11 例，大多数是在2000年9月至2003年9月间治疗的病例，其中后壁骨折6 例，后柱骨折、前壁骨折、横形骨折、后柱加后壁骨折、横形加后壁骨折各1 例。常规行牵引，23 d后床头复查X线片，骨折移位仍大于2 mm，或前后壁骨折块超过整个前后壁1/2以上，或关节间隙内仍有游离骨片，虽有手术指征，但患者由于种种原因而未接受手术者，继续行骨牵引，调整牵引角度，适当加大牵引重，直到股骨头负重区与髋臼顶部的关系已基本恢复正常，改为维持牵引。b)手术组12 例，主要是在2003年9月至2005年4月间治疗的病例，其中后壁骨折5 例，后柱骨折、前柱骨折、前壁骨折、横形骨折、双柱骨折、“T”形骨折和后柱加后壁骨折各1 例。手术前常规行皮牵引或骨牵引，手术入路的选择视骨折类型而定。Kocher²Langenbeck入路适用于后柱或后壁骨折，使用此入路，应注意保护坐骨神经；髂腹股沟入路用于髋臼前壁骨折、前柱骨折，前柱加后半横形骨折和双柱骨折拟通过前方固定；横形骨折、“T”形骨折采用直外侧切口髂股骨入路。采用重建钢板和拉力螺钉作为骨折内固定材料。术后3 d左右可起坐，开始伤肢被动活动及静力性肌收缩功能锻炼，1周左右开始主动活动，3周左右开始扶拐不负重步行锻炼，6周左右开始扶拐部分负重活动，810周左右开始弃拐完全负重活动。 2 结 果 23 例患者均获随访，随访时间2年6年7个月，平均4年2个月。治疗后X线片参照Matta标准2评价，即骨折间隙在1 mm以内者为解剖复位，23 mm为复位满意，大于3 mm为复位不满意。对23 例有移位髋臼骨折治疗后X线片进行评价，牵引组11 例中解剖复位2 例，满意复位4 例，不满意复位5 例，解剖复位和满意复位率为54.55；手术组12 例中解剖复位7 例，满意复位4 例，不满意复位1 例，解剖复位和满意复位率为91.67。 治疗后髋关节功能参照美国矫形外科研究院标准3，优：无痛，步态正常，髋关节至少为正常活动范围75，X线片无明显髋关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，髋关节活动范围大于正常的50，X线片示髋关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，髋关节活动范围少于正常的50，X线片可见有明显的髋关节间隙狭窄、髋关节面硬化和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，髋关节僵硬并伴有明显畸形，X线片有明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。结果：牵引组中优2 例，良3 例，可4 例，差2 例，优良率45.45；手术组中优7 例，良3 例，可2 例，优良率83.33。由此看来，切开复位重建钢板内固定手术治疗移位髋臼骨折的X线片结果优于单纯牵引治疗，切开复位重建钢板内固定手术治疗移位髋臼骨折的效果优于单纯牵引治疗。 3 讨 论 3.1 髋臼骨折的治疗时间 髋臼骨折是一种严重创伤，常合并创伤性休克、颅脑及内脏损伤，因此必须优先处理这些危害患者生命的并发伤，待患者病情稳定后，再尽快处理髋臼骨折及其他骨折。髓臼骨折的最佳手术时间一般以伤后72 h3周为宜。损伤后延迟3 d手术，有利于机体自外伤后的应激中恢复，有助于承受再次手术创伤的打击，并可减少术中局部出血。损伤后3周骨痂阻碍骨折复位，疗效差。因为该部位骨折愈合快，即使伴有严重复合伤的患者也不宜超过3周4。 3.2 髋臼骨折的分类及其意义 良好的分类能指导临床治疗和预后估计，依据Judet²Letourne方法l1进行分析，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折两类。简单骨折包括后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折五种，复合骨折包括后柱加后壁、横形加后壁、“T”形、前柱加后半横形骨折、双柱骨折五种。这种分类方法几乎可包括所有类型的髋臼骨折，因此目前为较多学者所接受。 3.3 髋臼CT扫描 髋臼骨折的Judet1X线片检查是必要的，它包括骨盆前后位X线片、45闭孔斜位和45髂骨斜位X线片，能显示髋臼骨折外貌及移位情况，但对某些线形骨折、较小的局限骨折、关节间隙有无骨碎片等仍难以作出判断。随着现代影像学在临床的广泛应用，利用CT作髋臼横断面扫描比X线摄片更能明确髋臼复杂骨折的形态(包括骨折片的性质、位置、关节间隙内有无骨碎片等)，尤其是三维CT扫描重建骨盆的立体轮廓及关节解体技术的应用，能更全面显示骨折的全貌。通过放射学检查，对骨折类型有一个正确判断，这对决定髋臼骨折是否进行手术以及手术入路都是很有帮助的。近几年来我们将髋臼骨折的CT检查列为常规，共检查19 例，发现髋臼后壁骨折块超过整个后壁的1/2以上者11 例，后壁骨折块小于1/2者6 例，髋臼后壁骨折合并前后柱骨折1 例，后壁骨折并方形区骨折1 例。其中4 例还作了三维重建。CT扫描不但提供了后壁骨折块的大小、髋臼形态、股骨头脱位情况，而且提示了关节间隙内有无骨碎片等情况，弥补了X线片的不足之处，为手术治疗提供了确切的指征，对治疗方法的选择有指导意义。 3.4 髋臼骨折的治疗 3.4.1 手术治疗的指征 髋臼骨折的手术指征，文献提出应根据每张Judet X线片上关节适配情况，测量的顶弓角是否大于451。我们根据X线片、CT扫描和临床观察提出：a)凡入院后采用牵引治疗3 d复查X线片，骨折移位大于2 mm者；b)后壁骨折块超过整个后壁1/2以上者；c)关节间隙内有游离骨片并股骨头复位不良者，都是手术指征。 髋臼骨折是采用非手术疗法，还是采用积极的手术治疗，现在己没什么争议。我们体会是治疗方法的选择应根据治疗的进程及骨折移位的实际状况出发，如果入院常规牵引后每张Judet X线片上髋关节均适配，即关节台阶小于2 mm，股骨头没有脱位，CT扫描上前后壁骨折累及范围应小于50，关节间隙内无骨碎片，就继续保守治疗，否则行手术治疗。其他应考虑的因素是患者的年龄、生理状况和是否存在局部感染。和其他手术一样，年龄本身不是绝对禁忌证。我们在患者入院后采取常规外展股骨髁上牵引，必要时加大粗隆部外展牵引，使两牵引的合力恰与股骨颈纵轴一致。牵引23 d内X线床边检查其骨折复位情况，复位不满意者，调整牵引角度，适当加大牵引重量，直到股骨头负重压与髋臼顶部的关系已基本恢复正常，改为维持牵引。强调在维持牵引下早期主动活动髋关节，既可防止关节内黏连，又可产生关节内研磨作用，使关节重新塑形，3个月后下地练习负重，这样可使部分患者免除手术之苦。 3.4.2 髋臼骨折的手术技巧 我们在实践中体会到后柱、后壁、横形骨折和“T”形骨折可取侧卧位、患髋在上的后外侧切口，即Kocher²Langenbeck入路。髋臼前壁骨折、前柱骨折、前柱加后半横行骨折和双柱骨折用髂腹股沟入路。内固定材料的选择尽可能采用简单而又有效的内固定维持复位，如切开复位钢丝、螺丝钉、重建钢板等内固定，经皮螺钉固定髋臼骨折，尤其是重建钢板技术已成为主流方法。后壁骨折最常见，采用拉力螺钉固定并放置后方的支持接骨板治疗；后柱的骨折需要用骨盆复位钳夹住打入到远近骨折端的螺丝钉进行复位，注意钉子的放置应有计划，不影响重建板固定；横形骨折通常是经后方入路先处理移位最多的部分，一定要用骨盆复位钳和把持钉，而前方骨折可单独同期或后期通过髂腹股沟切口来处理；“T”形骨折也可通过后方入路复位，用向前的螺丝钉固定前柱，用接骨板固定后方；双柱骨折和前柱骨折合并后半横形骨折应先采用髂腹股沟入路，先复位和固定髂骨翼骨折，再沿髂耻线用重建板固定骨盆边缘部分，以达到固定内侧四方形骨块，然后用1根长的螺钉固定后柱，或后入路重建板固定后柱。髂股入路可大部分显露髋臼，可以满足在直视下复位、固定的需要，特别是在大转子截骨后可能显露更广泛。而对于关节毁损严重的急性髋臼骨折和绝大部分陈旧性髋臼骨折以人工髋关节置换治疗为宜。部分骨折损伤严重、治疗最佳时机丧失的年轻患者，依然可考虑行复位固定，因为这样一则延缓行人工关节置换术的时间，相对延长人工关节的使用年限，二则可以为髋臼局部进行骨质储备，为将来行人工关节置换创造有利条件。手术中牵引患肢，使股骨头减小对骨折块的接触与挤压，有利于骨折复位。用特殊的髋臼复位钳、拉勾等将骨折块复位，并以螺钉或克氏针临时固定髋臼骨折块或股骨头以防止旋转或移位。对已满意复位的骨折块可先用拉力螺丝钉固定以解放复位钳，为进一步复位或置放钢板提供条件。骨折复位情况的判断以观察或者触摸骨折线决定，也可通过关节外髋骨的复位情况进行判断，必要时可进行术中X线透视。术中尽可能不切开关节囊，以利于减少关节黏连，同时由于避免了对关节血液供应的损伤，可能在一定程度上延缓了创伤性骨关节炎的进程。【参考文献】 1邱贵兴.骨科学M.北京：人民卫生出版社，2006：333²335.2Matta JM.Operative trea