落实核心制度ppt课件

落实核心制度 保证医疗质量安全,安陆市普爱医院 医务科,由规矩说起,没有规矩不能成方圆,医疗质量安全现状,建立了较为完备的制度和管理体系 工作现状不容忽视 1、医务人员对制度认知度较低 2、日常工作中制度执行力不够 3、医疗质量安全事件时有发生,执行医疗核心制度具有十分重要的现实意义,建立良好的医疗工作流程 规范医疗行为 提高医疗质量，保证医疗安全,医疗核心制度要点解读,有哪些核心制度 一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、病例讨论制度 四、会诊制度 五、急危患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、手术前病例讨论制度,医疗核心制度要点解读,八、查对制度 九、病历书写及管理制度 十、交接班制度 十一、新技术管理制度 十二、医患沟通制度 十三、分级护理制度 十四、临床用血管理制度,首诊负责制度,首诊医师对病人处置和去向应做好记录，备查 首诊医师下班时应与接班医师做好交接 坚决杜绝科室或医务人员间推诿病人,三级医师查房制度,三级医师是医院医疗组织和保障的最基本体系 住院医师实行24小时负责制。新入院病人必须在8小时以内查看，并根据病人病情变化，随时查看病人，每日至少两次 主治医师对于一般入院病人应在48小时以内查看病人，急危重症病人入院后要及时查房，日常查房每日一次,三级医师查房制度,主任（副主任）医师每周至少查房两次，新入院病人应在72小时以内至少查看一次，对危重或疑难病人，下级医师要求时，应随时查看。 三级医师逐级负责 1、上级医师对下级医师负有带教指导和安全质量把关责任 2、下级医师必须服从和接受上级医师指导；上级医师查房前要做好充分准备；遇问题要主动向上级医师请示汇报；要认真贯彻上级医师指导意见 3、出现医疗质量安全事件追究连带责任,三级医师查房制度,查房内容 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。,三级医师查房制度,查房内容 3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,三级医师查房制度,查房特别提示 医疗业务工作中最普通的工作 技术含量最高的工作 最能体现医师工作态度、工作能力和水平 保障医疗质量安全化解医患矛盾的重要环节 务必高度重视，认真完成,危重患者抢救制度,危重患者抢救的基本原则： 及时、快速、准确、无误 抢救室基本要求： 制度完善； 设备设施齐全，性能良好，处于应急备用状态（“五定”）,危重患者抢救制度,科室应该制定危重患者抢救应急预案和技术规范 应急抢救由现场资质最高者主持，上级医师必须尽快赶到现场,危重患者抢救制度,抢救中口头医嘱护士执行前，必须口头复述一遍并得到认可方可执行 抢救中病人的病情要适时与亲属进行沟通，书面沟通应要求亲属签字 亲属拒绝进行检查、治疗的，应向亲属告知风险并要求签字表明意愿 及时书写抢救记录。因抢救未能及时书写的，应在抢救结束6小时以内据实补记，并加以注明 任何科室、个人不得以任何理由拒绝或拖延危重患者抢救,会诊制度,门诊会诊：由首诊医师在完成初步诊断后，以书面形式提出，一般患者由病人持病历自行到相应科室会诊；急重症患者由首诊医师陪同病人到相应科室或邀请相应科室医师到本科室完成会诊 急诊会诊：可电话或以标注有“紧急”的会诊单邀请，受邀科室医师必须于15分钟以内到达邀请科室 院内病人会诊：一般会诊由受邀科室安排主治及以上职称医务人员于24小时以内完成； 院外会诊：按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行，会诊前必须得到医务科或分管院长批准。未经批准视同非法行医。,会诊制度,特别提示 邀请科室： 1、重视会诊在诊疗中的积极意义 2、凡请会诊均应做好会诊准备并陪同进行 3、会诊单必须详细介绍病史，提出会诊具体目的要求 4、会诊后应尽快落实会诊意见,会诊制度,特别提示 受邀请科室： 1、会诊人员应具有相应资质 2、必须在规定时间完成 3、会诊后要以书面形式提出诊断、治疗具体意见,查对制度,查对制度贯穿病人诊疗全程 各科室都应有结合自身特点制定的、适用于不同环节的查对制度 医师：开医嘱、处方及实施诊疗时要查对 护理：执行医嘱，发放和使用药品、血液制品时“三查十对” 药剂：配置、发放药品时要“四查十对一交待” 检验、输血：收取标本、发放检验结果和血液制品要查对,查对制度,手术、麻醉：麻醉和手术前要核对病人身份、手术部位、手术和麻醉方式；手术结束时要核对手术物品 手术安全核对表一定要在认真核对后填写和签字,值班与交接班制度,值班人员必须是具有本专业执业资质的医务人员 值班人员必须尽职尽责，不得擅离职守 本院病区均实行小时值班制。值班人员分一线、二线值班和医院总值班。 值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班人员遇急危重症抢救等事件必须随叫随到，不允许电话“遥控”。二线班医师不能解决的困难，应报告本科室主任寻求指导处理。必要时报告医院总值班协调处理。,值班与交接班制度,急、危、重症以及新入院病人的交接班应在病床前完成 交接班内容必须完整详实，并做好交接班记录 值班时遇医疗质量安全、突发公共卫生（传染病暴发、三人以上中毒或伤亡等）等重大事件，必须及时报告医院总值班。,值班与交接班制度,特别提示： 交接班程序是保证医疗救治连续有序进行的必要措施必须得到有效落实 交接班记录是医疗事故发生后责任划分的重要依据需要认真记录和签字 接班不到不能走，交班记录没签字不能走,病例讨论制度,适用范围： 凡确诊困难、疗效不确切、二级以上手术、毁损性手术、使用新诊疗技术等病例，都必须及时进行病例讨论 讨论目的： 1、分析病人病情，明确诊断，制定诊疗方案和提出具体治疗意见 2、判断病人预后 3、提高医务人员的业务技术水平。,病例讨论制度,未确诊病例讨论： 三天未确诊治疗组讨论； 七天未确诊全科讨论 疗效不确切病例： 经治三天无确切疗效治疗组讨论； 经治七天无确切疗效全科讨论,病例讨论制度,全院病例讨论： 病人经治一周以上不能确诊或虽确诊但无明确疗效 病人病情复杂或病变涉及多个学科 科主任或主任（副主任）医师认为病人病情特殊 ，需要会诊者,病例讨论制度,病例讨论程序 小组讨论：经治医师提起，治疗组长主持， 治疗组全员参加 全科讨论：治疗组长提起，科主任主持， 全科医师及护士长参加 全院讨论：科主任提起并报医务科，医务科 召集并主持，相关学科医务人员 参加,病例讨论制度,做好病例讨论记录 1、时间、地点、主持人、参加人员 2、病人病情情况（一般情况、诊断、治 疗及治疗反应） 3、讨论目的 4、讨论意见（具体意见） 5、主持人总结意见（病人病情、后期检 查、治疗用药具体意见） 6、记录人签字,术前病例讨论制度,适用范围： 1、所有二级及以上手术病例 2、病人病情危重或病情复杂 3、有影响手术、麻醉安全或效果的基础疾病 4、手术难度较大 5、重要器官切除或毁损性、致残性手术 6、新开展手术 7、特殊身份病人手术,术前病例讨论制度,讨论内容： 1、病人病情情况 2、明确诊断 3、是否具备手术指征、时机、条件 4、有无手术禁忌症 5、手术准备情况 6、手术方案 7、麻醉、围手术期可能存在的风险及防范处理措 施,术前病例讨论制度,8、术后主要治疗和护理措施 9、备血预估及用血,死亡病例讨论,适应范围： 所有入院后死亡病例 讨论内容： 1、病人病情情况 2、诊断治疗(包括死亡前抢救)分析 3、导致死亡的原因 4、死亡诊断 5、应该吸取的经验教训,死亡病例讨论,讨论时间： 一般病例 一周以内 特殊情况24小时以内 尸检、病检病例报告发出后一周以内 讨论记录： 记录为两份一份随病历归档，一份记录在死亡病例讨论记录簿 对讨论内容要注意保密,新技术准入制度,新技术的概念和分类 概念：凡新开展本院原未开展医疗技术（包括诊断、治疗）均视为新技术。 分类： 第一类安全性、有效性确切，医院通过常规管理能够保证其安全性和有效性的技术 第二类安全性、有效性确切，但涉及一定医学伦理问题或风险较高，医疗卫生行政主管部门认为应该加以控制管理的技术,新技术准入制度,第三类安全性、有效性尚需经规范临床试验研究进一步验证或安全性、有效性确切，但涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加管理的技术,新技术准入制度,新技术准入要求： 1、必须符合国家法律法规和伦理道德要求 2、必须与医院等级、功能、任务一致 3、必须是相关新技术目录中的有关技术项目 4、不得开展安全性、有效性未经临床验证的技术项目 5、要与科室技术水平相当 6、不得超越业务及范围开展新技术,新技术准入制度,审批程序： 1、科室论证提出书面申请报告（附可行性论证报告）交医务科 2、医院质量安全委员会、医院医学伦理学委员会专家讨论通过 3、医院领导审批 4、医务科备案并通知有关科室试应用,新技术准入制度,应用后监管： 1、医务科、质控科应对进入临床应用的新技术进行安全质量监管 2、应用科室要对该技术定期进行安全性、有效性、经济效益进行评价，并上报医务科存档 新技术中止应用的7种情况： 1、新技术已被卫生部废止或禁用 2、主要技术人员和设备设施或其他辅助条件条件发生变化，该技术不能正常应用与临床,新技术准入制度,3、发生与该技术直接相关的严重医疗质量安全事件 4、该技术存在严重医疗质量安全隐患 5、该技术存在医学伦理学缺陷 6、该技术经应用后临床效果不确切的 7、省级以上的卫生行政部门规定的其他情形,新技术准入制度,尊重患者的知情同意权、选择权，并签署知情同意书 被停止应用的技术若要重新应用，应重新申请准入审批 经批称准应用的新技术如不能按时开展，申请科室应以书面形式说明原因，并向医务科报告,手术分级管理制度,手术分级应与医院等级、功能、任务相一致 分级： 医师分级按照医师资质和实际工作水平能力认定 个人申请科室讨论同意医院手术分级管理部门审批 实行定期认定、动态管理,手术分级管理制度,手术分级依据手术难度和风险分为四级 1、四级手术：手术过程简单、难度低，风险较低的普通手术,手术分级管理制度,2、三级级手术：手术过程复杂程度一般、有一定难度和风险的手术 3、二级级手术：手术过程较复杂、难度较大，风险较高的手术 4、一级手术：手术过程复杂、难度大，风险较高的重大手术,手术分级管理制度,分级管理 按照医师被认定的手术权限与手术级别挂钩手术权限和手术级别相对应 紧急情况下的抢救性手术，医师可以超越手术权限，但术前应报请上级医师或科主任参与，并在得到批准授权时方可施术 原则上医院每两年对手术分级进行一次调整,手术分级管理制度,分级管理的实施 1、施行手术审批制度，所有手术逐级审批，上级医师对下级医师手术有审批和决定权，并负连带责任 2、手术室是我院手术分级管理的落实关键环节。手术室有权审核手术医师的手术权限与手术级别是否相符，有权停止非紧急情况下的医师越级手术，并向医务科和分管院长报告。 3、科室要严把手术审查关，杜绝随意越权手术 4、对不经报告批准，擅自越权手术，可处以暂停手术资格、降低手术级别；对造成医疗事故纠纷者，视情节轻重，实行责任追究,重大及特殊手术审批制度,适应范围： 凡遇重大、高危、疑难、重要脏器切除、毁容、致残手术，新开展手术和特殊身份病人手术，外请专家教授手术均必须进行审批 审批程序： 科内术前讨论填写手术审批表医务科审批分管业务院长审批充分准备后开展手术,重大及特殊手术审批制度,急诊抢救性手术，手术医师在电话报告科主任、医务科或医院总值班（必要时可直接报告分管业务院长）获批准后，可先行手术治疗，术后再补办手续。,病历书写及管理制度,（病历书写另设专题讲解） 病历管理制度 门诊病历管理 住院病历管理 病例归档管理,分级护理制度,（护理专题讲解）,临床用血审核制度,以医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范为准则 严把五关，促进安全、有效、合理用血： 1、输血前检查关 2、知情同意关 3、输血前动员关 4、输血审批关 5、输血后评估关,医患沟通制度,基本要求 1、充分尊重患者知情、选择权 2、及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容： 1、了解病人病情告知病人病情实况（包括转归） 2、告知诊断及治疗方案了解病人诊疗要求和意见 3、告知通过诊疗病人可能获得的利益和诊疗措施存在的风险请病人表达对治疗方案的意愿,医患沟通制度,沟通方式 直接沟通医患之间直接对话。适宜于病人意识清楚，有完全民事行为能力，病情较轻者 间接沟通医务人员与病人亲属或监护人对话。适宜于病人意识障碍或其他影响病人民事行为能力的情况,医患沟通制度,沟通技巧 1）一心倾听：多听病人或家属说几句，尽量让病人和