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1 / 3 医疗事故技术鉴定申请书范文 申请人： ，女，出生于 年 月 日，汉族， 身份证号： 住址： 联系方式： 被申请人： 单位负责人 : 地址： 联系方式： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 ; 事实和理由 ，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为： 下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由 120 救护车送 至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为 第二天也就是 ，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐 检验结果为 675H、尿素氮 。而正常成年女性的肾功能检2 / 3 测指标为肌酐 (常参考范围： 0 159μ。 尿素氮 (常参考范围： /L。血尿素氮与肌酐比值(常参考范围： 15 24： 1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐 值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到 晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至 0:30 分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院 提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴
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