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文档简介
宽QRS波心动过速的 鉴别诊断,宽QRS波心动过速 指心电图上QRS波群宽度120ms,频率大于100次/分,规则或基本规则的发作性心动过速。 室速 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 旁道前传的预激性心动过速,ECG鉴别常用的方法和标准,心律的特征:房室分离(特异性高、敏感性低) QRS波图形的特征 额面电轴分析 胸导联波形分析,额面电轴分析,(1)左束支阻滞型伴电轴右偏。 (2) “无人区”电轴 (电轴-90180,、aVF主波向下,aVR主波向上),诊断为VT,此时心室除极指向是心心底,而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。,胸前导联QRS波同向性,RS波的有无 若V 1 V 6 导联无RS波(即呈QR,QRS,QS,R,rSR,Rsr 型)则VT,若有RS存在,RS间期100ms则为VT。,V 1 和V 6 的QRS波形态 左室室速图形(V1主波向上),右室室速图形(V1主波向下),心电图即时分析诊断,观察无人区电轴(A级),当出现无人区电轴,诊断VT; 前兔耳R波(A级),当V1导联出现前兔耳R波,诊断VT; 胸前导联V1-V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型(A级),而呈QR型、QS型、QrS型,诊断VT; 胸前导联V1-V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时,RS间期100ms,诊断VT(B级);,室性融合波(B级)出现时,诊断VT; 房室分离,当出现房室分离的改变时,诊断VT; 心室夺获发生时,诊断VT(B级); 类左束支阻滞时(B级),若V1导联QRS波群呈RS型,RS60ms,RV130ms,或V6导联呈QS型、QR型;类右束支传导阻滞时,V1导联呈R型、QR型、RSr型,V6导联,R/S1,诊断VT。,(一) Wellens流程(1978年),QRS时限140ms 电轴左偏超过30 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr(前兔耳型),V6 呈rS或QS型,R/S1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导:QRS时间140ms,V1呈rSR型。 注:(1) 用于左室室速的诊断,(2) 不适用于室上性心动过速伴预激综合征。,(二) Kindwall流程(1988年),V1或V2导联 r波30 ms,这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限 160 ms 注:用于右室室速的诊断(类左束支阻滞宽QRS波)四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性,但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间,故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,(三) Griffith流程(1991年),提示室速的变量:心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。 aVF导联特征:RBBB时呈QS或主波向下,LBBB时呈QS或qR型诊断为VT; QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT,以上均阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速,如果3到4个符合则基本肯定为室速。,Griffith所定义的典型BBB诊断标准,(四) Brugada流程(1991年),4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别,尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。,3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 (与预激性心动过速相鉴别),(五) Vereckei流程(2007年),房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1,Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化,计算起始(Vi)和终末(Vt)室壁激动速率比(Vi/Vt)。 机制 室速:除极先慢后快 室上速:除极先快后慢,多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。,以上流程:房室分离 左、右室速时QRS波的图形特征,aVR单导联诊断的4步流程(2008年),第一步QRS波起始波为R波,临床评价 482例:146例QRS起始波R波,144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%,特异性98.2%,正确诊断率98.6%。,第二步:QRS波起始r或q波40ms,临床评价 336例:符合QRS波起始r或q波40ms标准74例,65例VT,9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%,特异性91.8%,正确诊断率87.8% 。,第三步:QRS波起始部有顿挫,临床评价 262例:37例QRS波起始部有顿挫,32 例VT,5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%,特异性95%,正确诊断率86.5% 。,第四步:Vi/Vt1,临床评价 225例:129例 Vi/Vt1,117 例VT,12例SVT;96例Vi/Vt1, 84 例SVT,12例VT。 检出室速的敏感性90.7%,特异性95%,正确诊断率89.3%,存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性
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