综合柜员试题柜面讲师培训-核保.ppt

柜面讲师培训实务篇 核保业务,核保部 赵泉,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,目录,核保概述认识核保,核保(Underwriting) 保险公司对投保的保险标的（即人的生命或身体）的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维持保费的公平合理，这一危险选择的过程就被称为核保。,核保基本概念,是决定某投保申请是否可以接受，并决定其应缴保费的过程。,核保概述认识核保,核保的目的和意义,维护公平合理的保险经营原则 -维持被保险人间的公平 -维护保险人的公平 维护保险公司经营的安全性 -使全体被保险人的保险事故发生率 控制在预定的精算范围之内,核保概述认识核保,核保在人寿保险的业务流程上起着一个承前启后的作用 核保是寿险公司盈利的重要保障 核保也是建立寿险业秩序的重要保障,核保在人寿保险中的地位,核保概述认识核保,风险评估是依据产品设计和定价时建立的一系列标准，来确定每位准被保险人（或团体）的风险程度的过程。核保人员负责风险评估，并依据单个准被保险人的损害风险因素或团体特征评定其风险等级。 损害风险因素是指任何可能增加某人预期死亡率或发病率风险的因素。,风险评估,公平性、预防性、安全性,核保概述认识核保,影响风险评估的因素,体格 现症 既往症 家族史 习惯与嗜好,可保利益 职业 财务状况 危险运动与嗜好 道德风险与逆选择,非健康因素,健康因素,核保概述认识核保,标准组：标准体 次标准组：次标准体 附加条件承保（特约承保） 加费承保 限额承保 拒保组：延期 拒保,风险等级和核保决定,核保概述认识核保,风险评估过程,第一次风险选择 -业务员选择,第二次风险选择 -体检医师选择,第三次风险选择 -生存调查,核保概述认识核保,对被保险人公平 对保险人公平 投保人能够接受,风险评估标准,目录,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,核保作业流程,核保作业流程体检、生调,核保作业流程高额、临分业务,目录,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,岗位职责,实务操作,人工核保件的核保意见核对 人工核保件投保资料的收集整理、保管及与相关部门的交接 体检通知书下发、体检报告书及相关核保资料的上传 根据新契约内容变更通知书要求，对新获得的投保信息进行核实并分类处理 ,咨询培训,基础管理,负责对当地业务员进行有关核保要求及核保结论的解释和咨询工作 根据分公司下发的核保意见与客户进行沟通 核保政策宣导和培训工作 ,按照分公司要求进行定点体检医院管理 按照总、分公司要求进行核保数据统计分析等 ,目录,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,基本核保规则,投保人和被保险人,同意原则,经被保险人同意，投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,本人、配偶、子女、父母、与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属，与投保人有劳动关系的劳动者。,保险利益,基本核保规则,被保险人审核,患下列疾病不能作为被保险人,痴呆、精神分裂等精神科疾病 公司认定已身体高度残疾 罹患恶性肿瘤 肝硬化、慢性酒精中毒 尿毒症、尿蛋白+、肾切除三年内（外伤性切除另外考虑） 艾滋病和艾滋病病毒携带,基本核保规则,怀孕妇女 怀孕7个月以前(不包括7个月）投保时须参加体检或提供完整孕期检查资料；怀孕7个月至产后1个月，延期投保；不得投保住院医疗、住院补贴、意外医疗险种。 未成年人 投保人不得为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为未成年子女投保的除外）；以未成年人作为被保险人在投保含有死亡给付责任的保险时，累计危险保额不得超过5万元（北京、上海、广州10万），超过时需作未成年人特别约定。 无稳定经济来源者 被保人累计危险保额50万为限，不能投保住院补贴。,被保险人审核,基本核保规则,残疾人员 一般均需体检，从事五类及以上职业一律拒保，不得附加意外医疗，条款中有残疾保险金给付及住院费用责任时须附加特别约定“本公司对被保险人已有的残疾部分（注明）不承担保险金的给付责任”。 现役军人 不能投保住院医疗、意外医疗。,被保险人审核,基本核保规则,受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人同意，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。,受益人审核,基本核保规则,高额业务的标准 多类险种，累计危险保额超过50万元；重大疾病类险种，累计危险保额超过60万元。 高额业务的处理 受理高额业务时，在核保人员审核同意承保前，不得预售保险费；应告知客户按要求做好接受生调、体检的准备并尽快完成。,高额业务,基本核保规则,生存调查是为了解被保险人可否被承保和以何种条件承保，为防范具有道德风险和逆选择的准被保险人加入被保险人集团而实施的调查。,生存调查,基本核保规则,体检标准,五十岁以上全部体检,含身故、重大疾病、住院责任类险种,基本核保规则,所有短期附加险累计保额不得超过主险保额 每一个主险的短期附加险个数最多不超过3个 只有投保意外伤害保险时才可附加意外伤害医疗保险，且保额最低比例为2：1 定期寿险A、B款和意外伤害保险不能附加住院医疗及住院补贴保险,附加险投保规则,短期住院险，续保时需重新审核,基本核保规则,附加险投保规则,主险保费与住院补贴投保份数对应表,目录,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,核保资料审核要点及处理规范,投保书,1、身高、体重 1）位置 2）单位 3）少儿 2、健康告知异常： 在健康备注栏中如实告知以下内容： 1）详细疾病的诊断名称 2）发病时间 3）就诊的医院 4）治疗类型（手术或住院治疗等） 5）治疗情况 6）目前状况 7）复查结果 并提供相应的病历和检查结果,胆囊切除术,核保资料审核要点及处理规范,核保结论通知书,常见类型 加费通知书、限额通知书、拒保延期附加险通知书、拒保/延期通知书、特约通知书 审核要点 1）通知书内容（如：至尊双利） 2）客户意见（没写或位置错误） 3）客户签字，日期,核保资料审核要点及处理规范,索要资料和问卷通知书,常见类型 1）核实信息（身高、体重等） 2）填写投保问卷 3）提供病史资料 4）“儿童保健手册”（非疫苗接种手册） 5）婴幼儿健康问卷 审核要点 1）提供资料与核保要求是否一致 2）资料内容是否齐全 3）问卷客户是否签字,婴幼儿健康问卷,核保资料审核要点及处理规范,0 14岁 投保问卷,15 49岁 投保问卷,核保资料审核要点及处理规范,体检报告,审核要点 体检项目是否齐全（对照体检通知书所列项目逐一核对） 体检医生是否签署各项目体检结果及体检结论 是否有体检医师签名及医院盖章 被保险人健康告知栏是否填写 是否有投保人、被保险人和陪检人签名,核保资料审核要点及处理规范,生调报告,审核要点 1）生调问卷及财务问卷项目是否填写完整 2）其他核保要求资料是否齐全； 3）是否有客户及生调人员签字； 4）是否有生调人员综合意见或生调报告。,核保资料审核要点及处理规范,在日常核保过程中经常遇到书写不规范、内容不完整的生存调查报告，主要体现在以下几个方面： 1、表格填写有空项 2、表格信息不完整，如写“住房90平米”，却没有标明住房所在小区、购买时间和价格、是否有按揭等信息。 3、客户信息不完整，如写“个体经营、从事外贸、从事房地产等”但没有关于具体经营范围、时间、收益等详细信息。 4、没有合适的生调结论 5、财务问卷没有客户签字确认,核保资料审核要点及处理规范,核保问题件回销,与新契约通知书一样，直接进行扫描回销,体检报告回销,概述：将客户体检结果信息录入系统，并将体检报告扫描回销。 菜单：综合管理体检回销,核保资料审核要点及处理规范,体检基本信息录入：进入界面后，依次录入体检医院、体检医师、体检时间、复查时间、阳性标记。,阳性标记：体检阳性率考核的关键因素,体检结果录入： 1、物理检查 1）结果录入时身高、体重一定要录在正确位置 2）血压按系统设定，录入汉字后面，如果多次测量则需依次填写，中间用“/”隔开，如：高压160/150/155； 2、“体检项目结论”选择1或0示异常或正常，对于异常项目要在“备注”进行标注 1）内科、外科检查，异常项目按体检报告如实填写 2）化验值异常的需要把数值写入“备注”中，同时在后面标注正常值范围。 3、体检结果要如实填写、可以分条填写，有相关告知或其他信息时填写在其他体检信息中。,核保资料审核要点及处理规范,核保资料审核要点及处理规范,生调报告,概述：核保师在人工核保界面发起生调申请，生调人员根据核保要求生调的内容和需要客户提供的资料，面见客户进行生调，并将生调报告录入系统。,生调处理： 菜单：综合管理生调处理 查询出所需要的投保单选中，点击申请进入界面，查看生调项目列表，并在问卷类型选择要发放的问卷名称，然后“确认”。,核保资料审核要点及处理规范,生调报告,生调回销： 概述：将客户生调结果录入系统，并将生调报告扫描回销。 菜单：综合管理生调回复 步骤：查询出所需要的投保单选中，点击进入界面，依次录入生调费用、生调结论后保存。,目录,核保资料审核要点及处理规范,1,核保概述,2,核保作业流程,3,岗位职责,4,5,基本核保规则,6,咨查询,咨查询,我们经常遇到的一个问题：,如何做答？,常常听到业务员抱怨： 医生都说检查结果没有问题，为什么公司还要加费？,咨查询,原因在于“保险医学”与“临床医学”的不同,“增收了额外风险保险费，保险公司承担相应的风险。”,咨查询,B组死亡率比A组死亡率高出50%，所以B组人群投保需要加费。,例：,咨查询,某种疾病是否能承保？ 不同的疾病处于不同的发展程度在核保评估时会有不同的核保结论，因此需要被保险人提供相关的治疗病历以及检查报告等资料，经核保人员审核后，才能给出初步的核保建议。,咨查询,患某种疾病应该加多少保费？ 健康加费是核保员根据相关的健康资料，运用数理查定法，评估出