大面积撕裂伤课件

大面积撕裂伤,方娜,大面积撕脱伤,概念 病因及发病机制 分型分期 临床表现 护理 病例分析,一、概念,大面积皮肤撕脱系指面积超过5%以上（包括5%），如撕脱一条小腿或整个一侧上肢，或者躯干。大面积皮肤撕脱伤并不少见，多见于机器碾压、车轮辗挫、撕拉等暴力所致，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，引起皮下广泛出血，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度，并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患者的生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外科中一个重要的课题。,二、病因及发病机制,手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制板等工业的工伤事故。如为带有热力的滚压机，还可能同时产生皮肤灼伤。由于压力一般较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽回伤手，使手部皮肤受到严重挤压、碾搓而和深部组织完全分离。有时整个前臂都被碾入机器，使整个手部及前臂或肘上皮肤剥脱。另外，手及上肢也常被机器的传送带或轧棉机致伤，使手和前臂皮肤撕脱。 下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。,分型分期,由于致伤因素不同，可造成不同类型的损伤，常见有以下三种： 1、片状撕脱伤 2、套状撕脱伤 3、潜行剥脱伤,1、片状撕脱伤,常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。,2、套状撕脱伤,如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。,临床表现,由于严重的碾轧或绞轧，患者损伤面积大、失血多、常合并有大血管破裂，易出现失血性休克，或因严重创伤打击或疼痛而导致休克；另外，由于致伤因素多为巨大暴力，造成组织不仅损伤重，污染也重，发生多发伤的机会较大，可同时伴有胸腹部外伤及颅脑外伤，局部还可伴有骨折及血管神经损伤。,四、护理,1、术前护理 心理护理 病情观察 2、术后护理 体位 固定 观察患处血运情况 预防创面感染 3、功能锻炼,术前护理,心理护理 大面积皮肤撕脱伤患者创面大，出血多，疼痛剧烈，后期可能进行多次手术，患者会产生恐惧、紧张等心理。护士应用温和的语言安慰患者，避免患者直视创面产生恶性刺激，并迅速给予止血、固定，做必要的病情介绍，操作做到迅速准确无误，以取得患者的信任，使患者解除顾虑，以最佳心理接受治疗，配合治疗。,术前护理,病情观察 入院后严密观察患者的意识变化和生命体征，定时测量血压、脉搏和呼吸，判断有无其他脏器、组织的合并损失，并判断程度，做好记录。撕脱皮肤可用敷料包扎，必要时用止血带。有骨折者应及时给予夹板固定；有休克者应给予吸氧；镇静止痛：按医嘱给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射或静脉滴注。术前常规备皮、测血型及交叉配血，并做好各种皮试。,术后护理,体位 背部损伤患者俯卧和侧位，其余肢体损伤患者取平卧位，用软垫适度抬高患肢，过高影响动脉血供，过低使淋巴回流受阻，引起肿胀，因此以抬高20-25cm为宜。 固定 术后创面固定是促进愈合的重要环节，固定时间根据损伤程度及手术情况而定，一般10-14d，合并骨折的患者拆线后患肢继续制动。,术后护理,观察患处血运情况 密切观察患肢及损伤皮肤血运情况，如皮肤色泽，温度和肿胀情况等，若皮肤出现青紫肿胀，应考虑是否敷料包扎过紧，或固定体位不当而影响体液回流，及时处理；皮温变化已被广泛证明是判断移植物血液循环敏感而有效的方法，复温后移植皮温如果低于健侧，并有色泽改变，常提示血液循环障碍，应及时处理；在移植皮片的浅层存在动脉血管的波动和静脉的充盈，也可作为血液循环的观察指标。,术后护理,预防创面感染 由于创伤面积大，组织液渗出多，创面感染率较高。术后给予大剂量广谱抗生素静脉滴注，可预防创面感染。定时观察创面，及时更换敷料，换药时严格遵守无菌操作。术后3-4d如患者体温达38.5以上、患处肿胀加剧、出现异味等，应考虑感染存在，需及时更换敷料并做细菌培养和药敏检测，应用敏感抗生素治疗。,功能锻炼,大面积皮肤撕脱伤的最终治疗目的是恢复机体正常功能，尤其是肢体功能。对患者提出科学指导，早期进行功能锻炼，是不可忽视的护理环节。待皮片成活后，应尽早进行伤肢的功能锻炼，要求患者先坚持每日足背、手臂的被动活动，以促进血液循环，循序渐进的增加主动运动和运动量，练习持重、下蹲等动作，保持肢体正常功能，防止因长时间卧床引起肌肉萎缩及足下垂等，必要时还可增加湿热敷或理疗。,病例分析,朱智勇，男性，38岁，无业，未婚，因车祸致左上肢、左小腿疼痛、畸形、活动障碍1+小时伴出血与2015年4月15日20:30急诊车送入院。 入院体查：T:36.8、P:110次/分、R:20次/分、BP:160/100mmHg。,病例分析,神志清楚，表情痛苦，查体不太合作。左上肢肿胀、淤青，尤以肘部及前臂上端明显，肘部、前臂上端触压痛，扪及骨擦感，肘关节不能活动，桡动脉可以扪及搏动，左手血液循环、感觉、活动正常。左小腿及足多处淤青、皮肤擦挫伤。自膝关节稍下方的外侧，经过腘窝至膝的内侧，经过小腿前内侧，至踝关节附近再到外踝，见广泛挫裂伤口，皮肤完全撕 脱，仅有上端和下端形成较窄的蒂部和 小腿相连，余处无任何组织和小腿相连， 撕脱皮肤挫伤重，瘀斑、瘀点、发白， 血运极差，皮缘不整齐挫伤重，无渗血， 伤口污染重，见沙子、异物，皮下组织 挫灭，肌组织全部外露并部分挫灭。内 踝处见5.0cm*4.0cm擦挫伤口，皮肤及 皮下组织挫灭，部分骨膜挫灭，可见骨 组织，伤口渗血。,病例分析,既往精神失常 入院后检查：心电图：窦性心律，X片（胸、左侧上下肢）：双肺纹理增多，左侧尺骨近端及桡骨小头粉 碎性骨折，其余地方未见异 常，头、颈、胸、腹64排 CT：左侧基底节区脑软化 灶，颅内未见明显挫伤灶， 颈椎未见明显挫伤，双 下肺少许淡薄渗出灶：挫伤？ 全腹部未见明显挫伤。,病例分析,据以上资料诊断为： 1、左小腿、足严重挫裂伤、皮肤广泛撕脱伤 2、左尺骨近端及桡骨小头粉碎性骨折， 3、左侧基底节区脑软化， 4、双下肺挫伤？,病例分析,入院后给予的治疗 1、给予告病危 2、给予输氧，生命体征监测 3、留置尿管，记尿量 4、预防感染及破伤风 5、止血、止痛，活血化瘀，补 液，改善循环 6、急诊手术，予以清创缝合+ VSD引流术,病例分析,常见护理诊断/问题 护理目标 护理措施,病例分析,常见护理诊断/问题 体液不足 与损伤或失血过多有关 护理目标 病人有效循环血量恢复，生命体征稳定 护理措施 维持有效循环血量 （1）止血：根据出血部位和性质的不同，选用合适的方法迅速控制伤口的出血。 （2）迅速建立2-3条静脉输液通道；根据医嘱给予输液、数学等；根据血压调节输液速度。 （3）严密监测生命体征,病例分析,常见护理诊断/问题 疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 护理目标 病人疼痛逐渐减轻，舒适感增加 护理措施 缓解疼痛： （1）制动以减轻疼痛的刺激 （2）遵医嘱给予镇静、止痛药物，同时应注意观察病情的变化和药物的不良反应,病例分析,常见护理诊断/问题 组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 护理目标 病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施 （1）积极配合医生做好术前准备及检查 （2）抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀 （3）患肢制动，必要时给予约束带约束 （4）保持引流通畅和有效,病例分析,常见护理诊断/问题 压疮 与肢体活动障碍有关 护理目标 病人未发生压疮 护理措施 （1）给予垫气垫床 （2）保持床单位的清洁干燥、平整 （3）定时为患者翻身 （4）加强营养,病例分析,常见护理诊断/问题 躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 护理目标 病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动 护理措施 （1）待患者病情稳定后，指导并协助家属为患者进行早期的活动及功能锻炼 （2）保持患肢的功能位,病例分析,常见护理诊断/问题 并发症 伤口出血 护理目标 病人并发症能被及时发现与处理 护理措施 （1）观察伤口敷料的渗血情况，如有异常及时通知医生 （2）观察引流液的量级性质，及时更换引流瓶，发现异常及时通知医生 （3）观察病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现，若发现异常应及时报告医生并配合医生进行相关处理,病例分析,常见护理诊断/问题 并发症 感染 护理目标 病人并发症能被及时发现与处理 护理措施 （1）严密监测体温、脉搏，如有异常及时通知医生 （2）观察患者伤口是否红、肿、