内镜下微瓣技术治疗声带任克水肿.doc

内镜下微瓣技术治疗声带任克水肿【关键词】 内镜 微瓣技术 声带 任克水肿在各种类型的发音障碍中，声带良性增生性病变发病率最高，严重影响着患者正常的工作与生活。声带任克水肿累及声带任克层全长，病程较长，对发音功能的影响明显，因此对其治疗及康复提出了较高的要求。我科自2006年起采用喉内镜下微瓣技术治疗31例声带任克水肿患者，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 2006年3月2009年12月就诊于我科的任克水肿住院患者共31例，其中男24例，女7例;年龄5169岁，平均(65.25.3)岁;病程9个月22年，31例患者中双侧病变28例，单侧病变3例。吸烟21例，用声不当或用声过度13例。临床表现主要为声音嘶哑、音调低沉、音色暗闷等，多有近期加重病史，2例严重者出现了失声。间接喉镜下可见声带有光泽的水肿;电子喉镜检查见双侧或单侧声带表面呈息肉样、半透明状，鱼腹样肿胀。1.2 任克水肿的分级 Yonekawa1根据病变的严重程度分为三级：级双侧声带前1/3接触，级双侧声带前2/3接触, 级双侧声带全长接触。按以上标准本组病例属于级10例，级19例，级2例。1. 3 手术方法 全部患者均采用气管插管吸入静脉复合麻醉，经口腔插入支撑喉镜，暴露声门，调整并固定好支撑喉镜，将0喉内镜插入支撑喉镜侧孔，调整镜头使手术视野在显示器上得到清晰放大的图像，在显示器屏幕监视下采用外侧微瓣技术即取喉剪或喉刀在声带外侧做一切口，切开水肿黏膜，尽量保留前联合黏膜，翻开黏膜，暴露水肿的浅固有层，将潴留的胶冻样物质用喉钳取出，保留声带内侧黏膜和部分浅固有层，然后将黏膜覆盖在声带表面，再将喉内镜插入支撑喉镜内用于检查喉室及声门下区有无病灶。术后所有标本均送病理活检。术后予抗炎及局部超声雾化吸入等治疗，噤声休息1014天。术后按照2周、1个月、2个月、6个月、1年的时间段门诊复查喉镜。2 结果2. 1 疗效判定标准 治愈:声嘶、音调低沉等症状消失，音质恢复正常，声带水肿消失，边缘整齐、光滑;好转:声嘶、音调低沉等症状减轻，音质改善，声带水肿明显减轻;无效:声嘶、音调低沉等症状无改善，声带仍水肿。2. 2 治疗结果 治愈27例，占87%;好转4例，占13%;总有效率100%。本组病例术后病理主要表现为黏膜下的浅固有层(Reinkes间隙)弥漫性蛋白基质的潴留，上皮继发萎缩，均与临床诊断相符。31例患者术后无1例出现呼吸困难、出血、声带粘连等并发症。术后93%的患者在23周左右恢复或接近正常嗓音。术后喉镜检查声带边缘平整、光滑。所有病例随访6个月以上，无复发迹象及喉噗形成，疗效满意。3 讨论声带微瓣技术是基于Bishop的“体层-被覆层”嗓音学理论，声带黏膜层和浅固有层( Reinkes层)的振动是产生优良嗓音的主要结构。声韧带(中固有层)、声带肌(深固有层)与声带的张力及固定有关。声带微瓣技术旨在切除声带良性病变的同时，最大限度地保持声带黏膜的完整性和连续性，从中得到尽可能优美的嗓音24。 Reinkes层水肿是双侧声带浅固有层的弥漫性蛋白基质的潴留。治疗任克水肿的主要方法是黏膜剥脱术，切除声带表面黏膜及水肿组织，但声韧带因此而裸露，再上皮化需很长时间，术后声嘶恢复亦需较长时间。徐文等5报道了65例任克水肿应用激光手术;张伟等6报道了110例任克水肿应用显微喉镜下压榨术都取得良好效果。在喉部手术中，手术技术已得到很大的发展，联合利用各种内镜、电视监控系统和微创器械对喉部病变进行手术已成为喉微创手术的一种趋势。笔者采用内镜下外侧微瓣技术，通过挤压、吸引出浅固有层中的黏液，保持了声带黏膜的完整性，其嗓音多在术后23周能恢复。而传统浅表黏膜剥脱术，嗓音恢复多在术后2个月左右。使用喉内镜图像监视系统较传统喉显微镜下施行喉显微手术有以下优点:(1)显微镜下操作距离多>40cm，术者需双手平伸远距离操作，容易使操作产生微颤而影响手术的精确度，施行精细的微瓣技术时更是如此。使用喉内镜图像监视系统后由于明显缩短了手术操作距离，使手术操作更为简便和精细，提高了手术质量和嗓音质量7。(2)视野清晰:喉内镜的光源光导纤维束照明亮度强，不会产生暗区，在距病变1.0 cm处即可在显示器上得到清晰放大图像，使手术视野清晰、宽阔。根据喉内镜插入深度不同，不仅可以清楚地看到声门区及声门上区的结构，还可以看清声门下区及气管上段的结构。(3)便于教学、科研及资料留存。(4)其他:对于一些颈短、肥胖、头颈部不能过度后伸或颈椎病患者，以及在支撑喉镜下声门暴露不佳的，尤其是病变组织位于近前连合处及声门下缘的患者，在喉内镜操作系统中，可利用相关配套的30，甚至70喉内镜将术野清晰显像。【参考文献】 1 Yone Kawa H. A clinical study of Reinkes edema.Auris Asus Laryns,1988,15(5) :57-58.2 Zeitels SM .Phonomicrosurnery ：principles and quipment. Otolarynnol Clin North Am,2000, 33: 1047-1062.3 Garrett CG, Ossoff RH.Phonomicrosurnery II:surgical techniques. Otolaryngol Clin North Am, 2000, 33:1063-1070.4 Johns MM,Garrett CG, Hwann J, et al. Quality of life outcomes following larvngeal endoscopic surgery for non neoplastic vocal fold lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004, 1131: 597-601.5 徐文，韩德民，侯朋珍，等.声带任克水肿的临床特点及