江安县城乡医疗救助实施办法征求意见稿.DOC

江安县城乡医疗救助实施办法（征求意见稿）第一章 总 则第一条为缓解城乡贫困群众就医难问题，全面建立和完善城乡医疗救助制度。根据国务院、省、市有关政策，结合我县实际，特制定本办法。第二条实施城乡医疗救助的原则:（一）实事求是，因地制宜原则；（二）救急救难，简便易行原则；（三）突出重点，分类救助原则；（四）政府主导，社会参与原则；（五）加强配合，共同推进原则。第二章 救助对象第三条城乡医疗救助对象为具有江安县户籍且在江安县长期居住的以下人员：（一）特困人员；（二）孤儿；（三）重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）；（四）城乡居民最低生活保障对象；（五）城乡低收入家庭中重病、重残（12级）人员及60岁以上老人；（六）农村建档立卡贫困户（七）因灾、因病突然严重影响基本生活的特殊困难对象。第三章 救助方式及标准第四条 城乡医疗救助包括：资助参加城乡居民基本医疗保险、门诊医疗救助、住院医疗救助、重特大疾病救助等四种救助方式；原则上当年医治的当年救助，确因特殊原因当年未及时申请救助的，原则上不得超过次年的3月31日以前申请；救助标准随上级救助政策及江安县经济社会的发展适时调整。第五条 资助参保城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象（不含纳入低保兜底对象的建卡贫困户）、重点优抚对象，重度残疾人（持二代残疾证1-2级）按个人当年缴费标准最低档次给予全额资助参保；建卡贫困户按个人当年缴费标准最低档次由扶贫资金给予全额资助参保。第六条 门诊医疗救助对城乡特困人员、孤儿、城乡低保对象中丧失劳动能力的重病、重残人员和65周岁以上老人需长期维持院外治疗的实行门诊医疗救助。门诊医疗救助主要解决患有常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的个人负担的医疗费用，每人每年按不低于50%给予救助，年累计救助金额不超过1000元/年；农村建档立卡贫困户按照县府办转发县民政局等部门关于切实推进农村最低生活保障制度与扶贫开发政策有效衔接的实施意见江府办函201727号文件执行。第七条 住院医疗救助（一）城乡特困人员和孤儿住院发生的费用，按宜宾市居民基本医疗保险实施细则和宜宾市大病补充医疗保险当年政策报销后，在除去基本医疗保险政策范围外的费用后，剩余费用由民政实施全额救助。特困人员对象原则上在户籍所在地定点医疗机构或长期居住地就近定点医疗机构治疗，如需转上级定点医疗机构医治的要有医院逐级转院手续（急诊病人除外）；如需在市外定点医疗机构就医的医疗费用由病人及其亲属先行垫付出院后按规定予以救助。定点医疗机构应严格落实有关法律法规、规范性文件，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，做到因病施治、合理治疗，原则上应使用基本医疗保险政策范围内的药品、卫材、诊疗项目和医疗服务项目。如果重症患者必须使用基本医疗保险政策范围外的药品、卫材、诊疗项目和医疗服务项目，其费用由医疗机构先行垫付，并组织专家组对每一次基本医疗保险政策范围外的药品进行必要性审定，对不是必须使用的由医院自己承担费用，对必须使用的药品费用每季度末由医疗机构汇总报县民政局（同时附每名患者住院病历复印件及费用清单），由民政局牵头组织卫生计生局、医保局、财政局、审计局等部门形成专家组进行审定，对必须使用基本医疗保险政策范围外药品的费用由民政局结算支付，不是必须的费用由医院自行承担。 （二）城乡低保对象和重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）住院发生的费用，经城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗报销后，基本医疗保险政策范围内个人负担部份费用按70%比例给予救助，全年累计救助金额不超过10000元。（三）精神病人的医疗救助按县政府2008年第40期会议纪要执行，由乡镇向民政局书面报告，经民政局领导签批后，送到县康复医院和市康复医院医治，采用单病种按床日限价记账制结算，每人每天不高于15元救助。（四）未纳入城乡低保、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象的其他低收入家庭、建卡贫困户家庭成员患癌症、肝硬化腹水、肾功能衰竭、甲亢、红斑狼疮、肺心病、高血压并发症、乙肝伴肝功能损害、精神分裂症、冠心病、糖尿病并发器官损害、肺结核等重大疾病住院发生的费用，经城乡居民基本医疗保险、大病医疗补充保险、各种商业保险报销后基本医疗保险政策范围内个人负担部份费用超过10000元的按50%的比例救助，全年累计救助金额不超过8000元。（五）实施再次救助。如遇特殊情况，重点救助对象住院发生的费用，经城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗报销，民政救助后，基本医疗保险政策范围内个人负担的费用还超过10000元，影响家庭正常生活的，可在年底再次实施救助。 第八条 重特大疾病救助（一）重特大疾病病种。依据四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）（川卫办发20137号），先行确定儿童白血病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20种病种为重特大疾病医疗救助病种；2018年起参照当年卫生部门确定的重特大疾病的病种划定。重特大疾病病种对应的ICD-10编码，由医疗机构和相关部门共同确认，病种变化后及时更新。（二）救助标准。城乡特困人员、城乡最低生活保障对象（含低保兜底建卡贫困户）和孤儿患重特大疾病在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内住院费用经基本医疗保险、居民大病保险报销后个人负担费用，不设起付线，按70%比例给予救助，年度最高救助限额50000元救助，进入“一站式”结算；重点优抚对象、未纳入低保兜底的建卡贫困户、城乡低收入家庭成员患重特大疾病在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内住院费用经基本医疗保险、居民大病保险报销后个人负担费用在30000元以上（含30000元）按40%比例给予救助，年度最高救助限额50000元，未进入“一站式结算”，进行手工操作救助。第九条下列情形不予救助：（一）基本医疗保险政策范围外的费用；（二）因违法犯罪、自杀、自残、工伤、打架斗殴、酒后闹事、吸毒等发生的医疗费用；（三）因交通事故、医疗事故、安全责任事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；（四）不能提供有效收据和有效病历证明的；（五）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用。第十条 审核确定个人实际负担医疗费用时，应剔除下列费用：（一）定点医疗机构按规定减免的费用；（二）患者本人经基本医疗保险和大病补充保险报销的医疗费用；（三）基本医疗保险政策范围以外的费用；（四）商业保险报销费用；（五）社会各界帮扶给予的救助资金。第四章 申请审批程序第十一条 门诊医疗救助按以下程序报批：本人书面申请，并提供病历证明材料和门诊原始发票经乡镇政府审核签署意见后报县民政局审批。第十二条 住院医疗救助程序（一）城乡特困供养人员、城乡低保对象（含纳入低保兜底对象的建卡贫困户）和重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）本人到宜宾市范围内定点医疗机构就医，提供身份证，医疗机构审核后就医，纳入“一站式”医疗医疗救助范围。按规定直接在就医医院享受民政医疗救助。（二）未纳入城乡低保、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象、建卡贫困户的其他低收入家庭需要申请救助的：本人向所在乡镇民政办提出申请，并提供病历证明材料、医保结算单（盖鲜章）、医疗费用结算单（复印件盖鲜章）乡镇审核后在医疗救助申请审批表上签署意见并公示无异议后报县民政局审批。（重点救助对象在宜宾市范围外就医的按此程序办理救助）第五章 医疗救助资金的筹集和管理第十三条城乡医疗救助资金来源：（一）上级拨入的城乡医疗救助专项资金；（二）县财政每年预算安排的城乡医疗救助资金；（三）社会各界自愿捐赠用于城乡医疗救助的资金；（四）残疾人就业保障基金中用于城乡医疗救助的资金；（五）按规定可用于城乡医疗救助的其它资金。第十四条医疗救助资金的管理（一）城乡医疗救助基金实行专账管理、专款专用，结余资金转入下年度使用。县财政局在社会保障基金专户中建立城乡医疗救助资金专帐，用于办理资金汇集、核拨、支付业务。乡镇政府设立城乡医疗救助资金专帐科目，用于办理资金核拨，支付和发放业务。（二）城乡医疗救助资金支付。1资助参加城乡居民基本医疗保险资金支付。各乡镇将受资助对象的名单报县民政局审定确认后，在规定时间内录入居民医保系统，县财政局根据县民政局提供的花名册和资金汇总表将资助款从专户直接划转到县医保局基金专户2. 住院医疗救助资金支付。（1）“一站式”医疗救助金支付。医疗救助资金，分对象按“一站式”系统结算比例由实施医疗的定点医疗机构先行垫付，每季度与县民政局进行结算。结算时，定点医疗机构需向县民政局提供汇总花名册（均需加盖医疗机构印章）、医院有效银行转款账户信息、救助对象的身份证复印件、宜宾市居民医疗保险住院费用结算单（加盖医疗机构印章）。（2）未纳入城乡低保、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象的其他低收入家庭、建卡贫困户家庭成员申请救助的资金按规定程序审批后。由县民政局将资金划拨到所在乡镇，乡镇政府根据批准金额转入救助对象银行帐户。（重点救助对象在宜宾市范围外就医的按此程序办理救助资金）第六章 医疗服务和优惠政策第十五条 城乡医疗救助机构原则上参照医保定点医疗机构执行。第十六条 提供医疗救助服务的医疗卫生机构，参照城乡居民医疗保险基本用药目录、医疗检查项目目录以及医疗服务设施目录，制定城乡医疗救助对象的医疗服务标准。第十七条 定点医疗机构要张贴就医指南和服务标识，建立救助公示栏与救助对象台帐。要按照本办法规定，落实医疗减免政策，控制医疗费用。第十八条 救助对象持特困人员供养证、城乡居民低保证、重点优抚对象优待证到定点医疗机构就医，可享受以下免费项目优惠政策：门诊挂号费、急诊挂号费、住院诊查费、院内会诊、一般专项护理、一般物理降温、特殊物理降温、日常生活能力评定、中医辨证论治。 第七章 组织领导第十九条 城乡医疗救助实行政府负责制。县政府成立由分管副县长为组长，县府办、县民政局、县发改局、县财政局、县卫生计生局、县人力资源和社会保障局、县审计局、县监察局等单位负责人为成员的城乡医疗救助工作领导小组，负责全县城乡医疗救助工作的组织协调和监督检查。县民政局是实施城乡医疗救助工作的主管部门，县发改局、县财政局、卫生计生局、人力资源和社会保障局、监察局、审计局等部门应按职责分工做好相关工作。 （一）县民政局负责牵头研究拟定城乡医疗救助政策，建立健全城乡医疗救助管理有关规章制度，组织实施城乡医疗救助的日常管理工作。（二）县财政局负责筹集城乡医疗救助资金，安排必要的城乡医疗救助工作经费，加强城乡医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。（三）县卫生计生局负责对提供城乡医疗救助服务的医疗机构并加强其监督管理，规范医疗行为，落实医疗优惠政策，切实提高服务质量和工作效率。（四）县人力资源和社会保障局负责做好城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度的有关衔接工作；配合县民政局做好“一站式”医疗救助系统维护工作。（五）县审计局负责加强对城乡医疗救助资金的审计监督，确保城乡医疗救助资金安全、合理使用。（六）县监察局负责对城乡医疗救助申请审批过程及有关单位履行相关职责情况进行监督，对违纪违法行为按规定进行查处。（七）县发改局负责做好城乡医疗救助制度与扶贫医疗救助制度的有关衔接工作。（八）各乡镇人民政府负责本辖区内申请救助对象的身份认定、审核和城乡医疗救助资金的发放管理等工作。第八章监督管理第二十条 对违反规定弄虚作假的定点医疗机构，一经查实，依法追究相关单位和责任人的责任，取消定点医疗机构资格，由医疗机构负责追回已拨付的救助资金。第二十一条医疗救助管理人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用医疗救助金的，依法追究其责任；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。第二十二条医务人员为救助对象提供虚假病情诊断证明骗取救助金的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。第二十三条申请城乡医疗救助对象必须如实提供相关证明和材料、配合调查。对弄虚作假、骗取医疗救助金的，如数追回救助金，两年内不能享受医疗救助。对数额巨大、情节严重的，依法追究法律责任。第二十四条 辱骂、殴打从事城乡医疗救助管理的工作人员或定点医疗机构工作人员的，取消其医疗救助资格，两年内不能享受医疗救助，由公安机关依照有关规定进行惩处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十五条 城乡医疗救助要充分利用城乡居民医疗保险信息平台，形成