循证医学在医院感染控制中的应用

医院感染管理中循证医学的应用,大连医科大学附属第一医院 副主任医师 医学博士 朱 英,循证医学（Evidence-based medicine，EBM ）的概念是由加拿大临床流行病学中Sackett 创立的，循证医学即“ 以证据为基础”的概念和模式。 医院感染控制中循证医学应用的目的，是要把最新的医院感染研究成果与临床实践结合，“是应用最多的信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学方面决策的实践活动”1。,医院感染管理工作是以医务人员、患者、陪护人员、医院管理者为对象的系统工程，循证医学在医院感染中应用主要是提供： 制定医院感染控制决策的技巧；获取医院感染学信息的方法；评估医院感染学信息的可靠性，确立医院感学发展模式和基本原则。,1 医院感染应用循证医学的方法 1. 1 正确搜集和整理证据 搜集和整理证据是系统正确评价的保证。医院感染学是发展中的学科，发展中必须重视医院感染管理的科学性和实用性，采用循证医学的方法充分利用科学技术的最新成果，形成可供系统的医院感染管理评价证据； 收集、整理证据进行系统评价； 对决策、指南、规章制度进行调整； 应用EBM 证据和新的规范，指导医院感染控制的实施。 要求对医院感染控制工作中的干预措施，应建立在有充分的科学证据的基础之上，医院感染管理工作中应强调管理的科学性、控制效果的可靠性和费用支出的合理性。,1. 2 试验证据来源 医院感染最有说服力的试验证据应来自大样本的随机对照实验（ randomizedcontrolled trial，RCT）以及RCT 进行的系统评价（systematic reviews，SR）和荟萃（Meta）分析，评价研究成果的真实性。 RCT 是通过比较干预组与对照组的结果确定干预措施的效果和价值的前瞻性研究。 在进行RCT 研究之前，应先进行小规模的试验研究评价其作用大小，计算RCT 样本量，证明实施中对医院感染控制的有效性。 RCT 研究方案的实施拟定包括：研究对策、诊断标准、观察例数、随机分组、控制方法与措施、评定指标标准化等，这是医院感染管理科学发展的模式， 查阅资料必须注意以下问题：（1）在直接查阅一级文献资料的同时，应充分利用系统评论和二次摘要库，达到快速有效地获取所需的最新证据。（2）对资料的真实性、临床价值进行严格的评价。（3）将研究证据进行分析，制定控制措施时应综合考虑，进行必要的调整。,1. 3 医学文献检索 医学文献检索数据库（MEDLINE）是医学界公证权威的生物医学文献数据库，是EBM 证据收集工作的重要途径，MEDLINE 也能对EBM 增加了系列医学主题词，增强文献类型的检索功能，以保证全面、有效地检索到相关文献。 美国国立医学图书馆（NLM）在网上向公众开放了公众医学文献数据库（PUBMED），利用PUBMED 可以进行免费MEDLINE 检索。由于MEDLINE 仅收录30% 80%的RCT，中文文献的收录更少，因此补充MEDLINE 的不足可采用中国医学科学院信息研究所制定的中文生物医学文献数据库作为EBM 工作的辅助工具，通过系统评价形成EBM 证据。 完成文献检索后，对各类似采用的文献中的研究数据进行整理、系统评价，增加系统偏倚，形成EBM 证据，为避免重复性工作，注意国内外EBM 的研究动向。,表2 证据用于决策的强度,2 医院感染的循证系统评价 系统评价（ systematic review）是循证医学研究工作的基础，系统评价的结果就是循证医学的证据，其方法是在全面收集所有医院感染控制中各类研究的基础上，通过科学的方法筛选出合格的研究，并对合格的研究进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更为可靠的分析结果，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导医院感染管理的决策的过程。 系统评价结果是循证医学最佳证据的重要来源，但是多种因素可影响系统评价结果的可靠性，其中文献偏倚（bias）和混杂因素（ confounder）是影响系统评价结果的一个最重要因素。文献偏倚主要指文献发展偏倚、文章查寻偏倚和文献筛选偏倚。研究文献检索中注意成果的真实性（ validity）、可靠性（reliability）、重要程度（importance）及适用性（applicability）。,2. 1 系统评价的实用性系统评价可以解决以下医院感染问题： （1）引起医院感染的相关危险因素研究。 （2）医院感染控制的有效性研究。 （3）规范、指南、规章制度的正确性评价。 （4）医院感染管理的评估。 （5）医院感染控制的成本与效益、效率分析等。 2. 2 研究证据的评价研究证据的科学性为制定医院感染管理措施提供可靠的证据，其证据评价方法见表3。,表3 研究证据综合评价,2. 3 医院感染控制效果的指标估计医院感染控制效果的指标可以通过医院感染危险度的下降指标明确反映。常用的医院感染危险度指标有： 相对危险度（RR）-两组患者进行比较医院感染 危险因素发生的相对概率 相对危险度减少率（RRR）-与对照组相比，采取 不同控制方法减少医院感染的百分率 绝对危险减少率（ ARR）-即控制组与对照组医 院感染发生危险度的绝对差别,3 采用循证方法制定医院感染管理规范、指南 随着医疗技术的发展，医疗技术标准制定的科 学化、有效性的问题逐渐浮出水面。制定医疗技术 标准是医疗质量管理的重要依据，医院感染管理专 家在参与和制定医疗技术标准的过程中，必须把个 人丰富的感染管理经验与医院感染监控调查研究及 其系统评价形成的证据相结合，以保证规范、标准、 指南的先进性和科学性，其中科学性是规范、标准、 指南的本质保证。,因此，在制定中必须以基础医学 研究和医院感染管理实践经验的综合为依据，制定 的规范、标准既能反映科学研究和技术进步的新成 果，又能够与医院感染管理实践经验结合，能够反映 带有普通性和规律性的医院感染管理实践经验。按 照循证医学要求，各种规范、标准、指南、常规等都要 以临床试验研究为证据，这些证据必须能够证明以 上制定出台政策的有效性及在成本、效益比上的合 理性，一些国家已经把RCT 研究及其系统评价作为 制定标准指南的主要依据。,如美国APIC 根据证据 制定的医院感染控制干预措施： 消毒剂选择和实用指南； 卫生护理环境中洗手与手消毒指南； 软式内镜检查中的感染预防与控制指南。 CDC 根据证据制定医院感染控制的干预措施； 医院隔离措施指南； 医务人员的感染控制指南； 手术部位感染预防指南； 医院内肺炎的预防指南；血管内装置相关感染的预防 指南。,感染控制的直接证据使新的技术标准、指南 不但具有先进性，反映学科研究的最新成果； 而且使制定标准的机制、过程具有科学性和权威性，极大地减少主观、人为因素。 规范、标准、指南是医院感染管理的基础，为了使其能够达到具有先进性和科学性，只有以试验研究及其系统评论结果为制定依据，新的标准才能适应现代医院感染学发展的需要。,循证医学在医院感染管理中应用的最终目的是加强医院感染的管理，减少医院感染的发生。 循证医学可以通过医院感染控制技术评估、抗生素应用管理、消毒剂应用管理、系统综述和文献荟萃分析及结果研究等多种方法，提高医院感染管理的水平、技术效率和资源的配置效率，将有限的资源发挥最大的社会效益和经济效益。,通过循证制定的法规、标准、指南可通过卫生技术评估进行确认。卫生技术评估（ health technology assessment，HTA），把运用EBM 和卫生经济学的原理和方法，系统全面地评价卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（ 成本-效果、成本-效益、成本-效用）及社会中华医院感染学杂志2005 年第15 卷5 期545 适应性，综合建议、决策。 例如：加拿大针对部分一次性医疗器械的再利用，从安全性、法律和伦理方面进行了评估，发现血液透析管和心导管可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建议，向各地区医学委员会和医院推广，每年节约700 万美元1。 应用循证医学的方法制定规范、标准和指南，使其更具科学性、实用性、可靠性，使中国的医院感染管理工作有更大的效率取得更大的效益。,4 循证在医院感染控制中的应用 4. 1 确定医院感染控制工作实践中的问题注重问题的实质、资料的可靠性，从而准确地找出医院感染控制工作中急需解决的问题，如：医院感染控制质量零缺陷、医院感染前瞻性监测与适时控制等，这类问题的解决能提高医院感染控制的整体水平。 4. 2 检索相关文献根据提出问题的关键词应用期刊检索系统和网上检索系统，检索相关文献，找出与问题关系密切的资料，供分析评价用。 4. 3 严格评价文献应用临床流行病学及EBM 质量评价的标准对收集的文献从证据的真实性、可靠性、适用性及价值上做出具体评价。如合格的文献量较多，最好做系统评价（ systematic analysis ）和荟萃分析，其评价结论更为可靠。,4. 4 应用最佳证据应用最佳证据指导医院感染控制，指导决策的制定；从经过严格评价的文献中提取真实、可靠、有应用价值的最佳证据，用于指导医院感染控制和制定决策。 4. 5 实践的检验对证据的实践应用根据本单位工作的情况进行，具体地分析和评价，制定适合本地区、本单位的执行措施，以促进医疗质量和学术水平的提高。 4. 6 决策从卫生部门制定的规范、法规到各医院的规章制度、管理措施应具有科学性、可行性。避免资源的浪费，提高医院感染学科发展水平，培训素质良好的人才，促进医院感染管理水平的提高，医院感染质量控制评价见表4。,表4 医院感染质量控制评价,5 循证在医院感染实践中应用的目的 5. 1 预防为主贯彻预防为主的方针，取得真实可靠的证据，制定切实、有效地管理措施，做好控制医院感染发生的一级预防；医院感染发生防止流行的二级预防；已出现医院感染患者降低死亡率、提高治愈率的三级预防。 5. 2 提高监测水平根据循证医学的观点，加强医院感染监测的实效性，为有效地进行医院感染管理提供可靠的数据。 5. 3 帮助医院感染管理人员掌握多种管理方法以恰当的证据，充分的说理进行医、护、药、技医院感染的培训，指导医院各部门医院感染控制工作。,5. 4. 1 成本-最小化分析用于不同的干预达到相同效果时决定哪种方法成本最低。 5. 4. 2 成本-效果分析用于不同的干预可能效果不同，但仍能用相同的自然单位衡量。 5. 4. 3 成本-效用分析不同的干预方法可以比较其单位效用的成本。 5. 4. 4 成本-效益分析将成本与效益都转换为货币，进行相互间比较。 5. 5 医院感染科研医院感染管理的教育逐渐普及，逐步完善的医院感染流行病学（ epidemiology ）、先进的医院感染科研方法（research methodology ）、医院感染科研设计（ design ）和评价（ evaluation），推进医院感染学研究，产生大量、高质量的医院感染论著和成果，并总结系列严格评价的方法和标准，促进医院感染学的快速发展。 5. 4 应用最佳的研究证据用于医院感染管理通过最佳证据，制定可行性措施，采用经济学进行评估分析，以达到最佳的效果、效用、效益。,6 加强医院感染管理人员知识技能的提高 医院感染学涉及多学科的交叉，在国内不同等级医院中医院感染管理者来自医疗、护理、微生物、管理等不同专业、知识层次不同，技能上参差不齐，是目前国内医院感染管理水平提高的巨大障碍，也是卫生部门不断加强培训的目的2。而医院感染管理者本身的知识更新，对相关学科的了解，掌握最新最全面的技术方法缺乏必要的科学手段。 因此，提高每位医院感染管理者的水平，最大限度地使每位医院感染管理者都能跟上医学、管理学发展的步伐，就成为提高医院感染学整体水平的关键环节和重要保障。这是医院感染管理工作向科学化过渡的必要条件，循证医学向医院感染者提供了科学地过渡的方法学，为医院感染管理者在同一知识技能平台上工作创造了条件。,在医学发展的进程中医院感染管理者要不断的学习新理论、应用新方法去认识医院感染控制中的问题，并解决这些问题，这是医院感染管理者完善知识技能结构的重要形式。 循证对医院感染控制新知识、新方法、新技能的科学性、有效性的验证是严格的，通过验证后的普及缩小了不同等级医院中感染管理者知识技能上的差距。,循证医学的证据标准, 已经被人们认为是循证医学的核心和金标准, 不难想象, 一个没有最新、最好的证据证明或支持的医学方法不会是好的、有效的, 并经得起检验的方法。,今天, 当我们进入信息时代的同时, 我们也正在进入证据的时代, 就在“非典”时期人们不时的被“没有证据表明”所警醒, 而最终我们依靠科学战胜“非典”, 取得阶段性的重大胜利, 这里我们所依靠的科学就是科学的理念、方法和科学的证据。,在某省的SARS 防治过程中一直体现了科学的态度和精神, 也较好的体现了循证医学的理念。从全省报告的64 例SARS 病例或疑似病例的排查、诊断、隔离、检测和治疗分析, 从无1 例二代患者、无1 例医护人员感染的结果来看, 经验主要体现在以下几个方面。,1.1 在防制上及时使用和推广相关证据并注意不断更新。如在四川省发生首起SARS 的第2 天该省疾病预防控制中心便及时转发了由专家讨论制定的SARS 防治技术方案, 并及时地依据技术方案和法规拟定防治预案, 开展全省技术骨干和管理人员的培训, 培训的教材就是不断更新的经专家讨论的主要技术方案和SARS 防治预案。,1.2 SARS 诊治方面实行专家会诊制, 在省非典办的领导组织下,该省所有SARS 疑似病例和临床诊断病例都经专家组讨论, 形成专家意见, 确定诊断和治疗方案, 较严重或疑似病例经多次多级专家会诊讨论。该省“非典”办和该省疾病预防控制中心明确规定凡全省各地首发病例、疑难病例及严重病例除市州专家会诊外必须由省级专家到现场会诊并提出处置方案。,1.3 尽早和慎重的传染链分析, 认真开展流行病学调查。传染链的分析从患者的发病时间、地点入手, 在接触者中重点筛查出密切接触者, 对全省的861 名密切接触者实施切实有效的控制管理办法。对密切接触者的追踪力争100 % , 保证密切接触者无一遗漏, 因为我们知道密切接触者被感染的比例占48 %。,1.4 易感人群的保护即医护人员的保护采用较大宗有效报告的方法。香港较早报道69 例医务人员使用口罩、防护服、手套和较规范洗手4 种方法, 无1 例感染。此方法及时介绍推广, 达到了防护措施的有力和有据。医务人员的劳逸结合, 避免过度劳累并给予心理支持, 消除紧张恐惧的心理状态也有报道表明有效。,1.5 积极主动的开展实验室检测为防治提供科学依据。早期及时开展流感病毒、禽流感病毒、合胞病毒、腺病毒、衣原体、支原体、军团菌及副粘液病毒的培养分离结果均为阴性, 排除上述病原感染。中后期开展了冠状病毒的抗体检测(表1) , 同时还送检了1 死亡病例的组织标本, 该标本证实有冠状病毒和衣原体颗粒。,表1 该省9 例SARS 临床诊断疑似病例 血清冠状病毒抗体检测结果,SARS 防治以及可能发生的未来的防治是值得我们相当重视的问题。通过循证医学理念来审视我们过去与未来的SARS 防治其价值是不可低估的, 对未来的防治显得尤其重要。为使我们未来的防治工作更富成效, 站在循证医学的高度, 必需努力获得SARS 防治的科学证据, 为此应积极的注重这样几个方面的工作。,2.1 积极开展围绕该新型冠状病毒的生物学特性的相应研究,加