医院感染管理制度、制度及规程.doc

临床科室医院感染管理制度1、 职责与内容1.临床科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。2.临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的工作，小组人员职责明确，落实各项工作。3.工作内容医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度、工作流程和操作程序，并组织实施。根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。配合医院感染管理部门进行本科室的医院感染监测，及时报告医院感染病例，应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录。结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训，有记录。接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。2、 教育与培训1.科室医院感染管理小组应定期组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。2.科室医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3.科室医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。3、 医务人员管理1.医务人员应积极参加医院组织的医院感染管理相关知识和技能的培训。2.医务人员应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，应熟练掌握消毒隔离技术；感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3.医务人员应遵循医院及本科室医院感染相关制度。4.加强医院感染病例的监测，按照医院的要求进行报告。5.应了解本科室、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。7.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。四、医疗环境管理 1.保持环境清洁、无污染，病区内病房（室）、治疗室、换药室、处置室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。2.空气：保持空气清新，首选开窗通风每天2-3次，每次不少于30min。不建议对空气进行常规消毒，自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。按要求进行环境监测。3.地面：每日湿式保洁，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面。有多重耐药菌等医院感染暴发和流行时，应增加清洁、消毒的频次。4.物体表面：用含有效氯500mg/L的消毒液，每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须及时清洁、消毒处理；贵重、特殊仪器等应按厂家说明书要求进行清洁与消毒。五、监测与报告1.医院感染病例监测医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法按医院要求执行。医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。医务人员应根据本科室医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。2.消毒相关监测应根据本科室采用的消毒方法，进行相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测（记录），符合要求后方可使用。3.紫外线强度每半年进行一次紫外线强度监测，并记录。4. 环境卫生学、手、消毒液等的监测按规范要求定期进行监测，疑有医院感染暴发、流行时及时做空气培养、物体表面的监测等，查找原因，进行流行病学调查，提出具体的消毒隔离措施，将感染的风险降低到最低程度。六、预防与控制1.标准预防措施进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置人导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。2. 手卫生 应按照手卫生管理制度执行3. 清洁与消毒 按医院环境清洁卫生技术指南执行4.医疗器械、器具的消毒、灭菌物品应达到以下要求：进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。5.诊疗用品的清洁与消毒重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。6.患者生活卫生用品的清洁与消毒生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。7.床单元的清洁与消毒应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。普通病房床单位终末消毒方法a.病人转科、转院、出院或死亡后，室内通风换气，时间不得少于30分钟，必要时可用紫外线消毒;床单位用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用30分钟后再用清水湿式擦拭处理。 b.护士洗净双手，戴口罩，着装整齐，将用物按要求放置于晨间护理车上，推到床旁，将床单位上的床单、枕套和被套撤下，放入晨间护理车的污物袋内，打开病室门窗通风换气。c.保洁员应用抹布由内到外、由上而下、由洁到污采用“S”法进行对床单元（床头柜桌面、抽屉、四壁、床头、床身、床架到床椅等）擦拭，注意擦拭时不可留有空隙。d.按照基础护理技术操作规程的要求铺好床铺备用。8.甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照相关要求处理。9.物体表面、地面的清洁与消毒物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。10. 应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒。 11.隔离根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离标准操作规程、飞沫隔离标准操作规程或空气隔离标准操作规程措施，标识正确、醒目。隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循相关制度和操作规程执行。12消毒物品与无菌物品的管理应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。安尔碘、75%酒精、氯己定类等皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。13.次性医疗器械的管理一次性医疗器械应一次性使用。次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。用后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物管理。14.医疗废物的管理应按照医疗废物管理制度执行15.污水的管理患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，患者的引流液、体液、排泄物等应按照国务院或者卫生计生行政部门规定的执行。七、职业防护1.医务人员应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。2.发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照医院的要求和流程进行报告。临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职质控医生、质控护士组成，在科主任领导下开展本科室医院感染质控的工作。其主要职责：1.在院感科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染防控工作。 2.熟悉本科室医院感染的特点，采取有针对性的防控措施。3.组织科内医院感染制度、知识培训，至少每季度一次，记录备查（包括培训时间、地点、参加人员、内容等）。4.督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术，各种消毒隔离技术制度落实。5.组织科室人员配合院感科做好目标性监测工作，如：现患率调查、手术切口病例监测（外科系统）、重症监护室导管目标性监测（ICU,RICU,CCU）等。 6.科室发生医院感染病例时，由本科室院感质控医师审核后，主管医师负责24小时内上报医院感染病历电子报告卡。 7.如科内发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向院感科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。8.做好科室多重耐药菌防控工作。9做好手卫生工作，逐步提高手卫生依从性，减少交叉感染。10.做好环境清洁卫生技术管理及各项监测，记录备查。 11.做好医疗废物管理工作。 12.做好本科卫生员、病人及陪护卫生宣教及管理。科室院感质控医师职责1.在科主任的领导下，负责本科室的医院感染监测、质控、资料收集，积极开展目标性监测等工作。2.负责对本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训及宣教工作。3.随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏试验和其它必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，24小时内填报医院感染病历电子报告卡。4.科内若发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。5.负责指导本科医生对医院感染病例的填写上报工作，于24小时内报院感科（感染病例漏报率低于10%），并做好本科医院感染病例监测登记。6.负责指导本科医生对多重耐药菌的监管工作。7.负责监督本科室医师执行消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出整改措施。8.需要提供资料：医院感染病例监测记录类手术切口病例监测记录 多重耐药菌监测记录 医院感染监测指标1、医院感染率10%2、医院感染漏报率10%3、无菌手术切口感染率1.5%4、无菌手术切口甲级愈合率97%5、 无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%6、 多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100%7、医务人员手卫生知晓率100%8、洗手正确率95%，提高手卫生依从性。科室院感质控护士职责 在科主任和护士长的领导下，负责本科室的院感文件、管理制度及资料管理和医院感染防控工作，具体内容包括： 1.培训指导 负责对本科室工作人员进行医院感染知识及措施的培训工作，有记录。 2.消毒隔离负责监督本科室医生、护士执行消毒隔离及无菌技术操作的落实情况。 3.手卫生管理 负责监督、指导本科室工作人员的手卫生执行情况。 负责本科室手卫生设置和用品的管理，每月30日之前将手卫生依从性督查表的电子表，经OA邮箱上交院感科。4.多重耐药菌的管理按要求执行“接触隔离”措施、贴标识，落实到位，有记录。 5.环境清洁卫生管理负责本科室环境清洁卫生技术管理及指导工作。 6.医疗废物管理 负责医疗废物收集与处置记录登记工作，并督查本科室医疗废物管理（分类、收集、交接制度等）的落实情况，如有丢失、遗撒、泄漏等情况，要及时处理并报告科内感染管理小组。7.各项监测：空气、物体表面、医务人员的手等进行采样监测,并保存结果。消毒剂的监测：根据消毒液的性质对使用中的消毒液、灭菌剂进行化学监测，并记录在消毒液、灭菌剂浓度自测记录本上，且消毒剂每季进行细菌培养、灭菌剂每月进行细菌培养，保存结果。紫外线的监测：每半年对紫外线强度进行监测，并记录在紫外线监测记录本上。记录四要素：灯管编号（位置）、强度、监测日期、监测者签名。ICU、CCU、RICU目标性监测工作，每月4日之前将上月的导管监测日常记录（护士报表）的电子表，经OA邮箱上交院感科。8.需要提供的电子资料：（原始资料科室保存备查） 手卫生依从性督查表每月30日之前。 导管监测日常记录（护士报表）每月4日之前。 10.需要提供的纸质资料： 消毒液、灭菌剂浓度自测记录 紫外线监测记录 医疗废物收集与处置记录手卫生依从性督查表（粘贴处）环境卫生学、消毒液及手培养监测报告（检验报告单粘贴处）医务人员医院感染管理职责 1.严格执行医院感染管理规范,遵守医院的各项规章制度。 2.掌握医院感染诊断标准及上报程序。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告本科感染管理小组，必要时报告医院感染管理科、医务处，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 4.临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，及时上报科主任、护士长，下“接触隔离”医嘱，并且晨会交班，每人知晓，如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。临床护士做好相关消毒、隔离工作，并填写多重耐药菌监测记录，备查。5.参加预防、控制医院感染知识的培训和考核。 6.积极配合科内医院感染管理小组及感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。7.严格执行各项技术操作规程和消毒隔离措施。8.做好职业防护，发生锐器伤时应立即进行局部处理，同时按照医院上报流程执行。 医院感染病例监测报告制度 1.为规范医院感染病例监测和上报程序，根据医院感染管理办法特制定本制度。 2.临床科室发生医院感染病例时，由本科室院感质控医师审核后，主管医师24小时内负责填报医院感染病历电子报告卡。3.上报流程：住院医生工作站选择病人业务处理院内感染上报填写病人信息保存点击提交，上报医院感染管理科。医院感染管理科接到医院感染病历电子报告卡后，进一步核实确认；如发现科室上报信息不完整或不正确，院感系统予以退回，由主管医师修改后进行二次上报。医院感染管理科确认后，上报x市医院感染管理质控中心。对于转科的病人，在转科之前发生的医院感染，由原科室主管医师上报医院感染病历电子报告卡。医院感染管理科对合格的医院感染病上报x市医院感染管理质量控制和改进中心，并且每季度以院感简讯的形式向临床科室反馈。4.医院感染诊断标准：按卫生部颁布的医院感染诊断标准执行。5.对已发现的医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延、积极治疗病人，有针对性地采取预防措施，预防医院感染暴发。6.发生医院感染暴发时，立即启动医院感染暴发应急预案。 7.三级医院院感质控标准： 医院感染率10% 医院感染漏报率10%无菌手术切口甲级愈合率97% 无菌手术切口感染率 1.5% 2017/11/01修订医院感染暴发应急预案及流程图 一、总则1.为了规范、及时、有效预防和控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范等规定，结合我院实际，特制定本预案。2.本预案适用于我院疑似医院感染暴发和医院感染暴发的应急处置。3.工作原则：科学防治 加强医院感染和相关信息监测，加强院感培训和应急演练，提高防范意识。快速反应 对医院感染暴发疫情坚持“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。二、 组织机构及职责1.组成由应急处理领导小组（医院感染管理委员会）、院感科和临床院感管理小组组成的医院院感三级管理网络体系。医院感染暴发疫情发生后，根据疫情级别，分级响应。 2.应急处理领导小组负责暴发应急处理的组织管理、指挥和协调工作。根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题。医务部、护理部负责组织专家进行会诊和医护人力协调工作，监督医护人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用、消毒、灭菌与隔离等规章制度落实。 3.医院感染管理科及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作；负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好疫情控制和调查评估等相关工作；4.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职质控医生、质控护士组成。如科内发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 5.检验科做好相关病原菌监测工作；药剂科负责治疗用药、抢救药品和消毒药械采购工作；设备处负责消毒，防护等应急物资保障工作；后勤处做好医疗废物收集、运送工作等。 三、 判定标准和终止条件 1.判定标准在短时间（24小时内）内同一病区连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例，即启动应急处理工作。 2.终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，即可终止应急处理工作。 3.医院感染暴发突发事件监测报告医护人员发现医院感染暴发突发事件时，应当及时向病区负责人报告，病区负责人分析情况后必须及时向医院感染管理科(6512)汇报。检验科在短时间内，在不同病人的同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，多次检出同一种病原体，或检出特殊病原体，及时上报医院感染管理科。医院感染管理科开展前瞻性病例监测，发现有暴发迹象及时进行有针对性的分析，必要时请x市医院感染质量控制和改进中心组织专家进行会诊。 四、分级及应急响应 医院感染暴发突发事件疫情分级及响应程序级：同一病区在短时间连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例。接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查处理，并指导科室采取有效的消毒隔离措施，控制医院感染暴发流行。级：同一病区在短时间连续发生5例以上疑似医院感染暴发病例或3例以上医院感染暴发病例，经调查核实后，于12小时内向丰台区卫生局和CDC报告。级：同一病区短时间内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；或发生特殊病原体（指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病）或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求，于2小时内向丰台区卫生局和CDC报告。五、应急处置 对医院感染暴发疫情坚持做到“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：1、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；2、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房标识清楚；3、根据感染病例的传播途径加强消毒工作；4、及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作；5、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源；6、病区暂停收治新病人，暂停病人外出；7、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药；8、做好医疗污物处理工作，防止交叉感染和污染扩大；9、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施；10、及时向职工通报院感事件的防控情况，做到公开、透明、及时；11、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。六、后期处置突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对突发事件的处理情况进行汇总，内容包括医院感染暴发发生时间和地点、感染诊断、事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告根据事件分级报告医院领导和(或)上级部门。根据国家的相关法律法规、突发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充，本预案自发布之日起执行。医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程检验科报告临床科室报告暴发：短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似暴发：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。院感科前瞻性病例监测对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发院感科核实 确认暴发或流行流行或暴发 发生以下情形时12小时逐级上报：5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发 排除暴发或流行 发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内逐级报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染报告院领导和有关上级部门 对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查 同时查找感染源隔离病人对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查查找引起感染源的因素包括对病人进行针对性治疗，进行正确的消毒、灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施 手卫生管理制度 一、洗手设施要求1、各科护士站、治疗室、处置室、换药室、抢救室必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施，设置流动水洗手，配置洗手液，干手用品（建议一次性擦手纸巾），张贴六步洗手图。2、重点科室（手术室、导管室、重症监护病房、血液透析室、感染科、急诊、口腔科、供应室、检验科实验室等）应配备非手触式水龙头。3、各科每个治疗车，换药车配备快速手消，注明开启日期，开启后使用期为30天。4、重症监护病房、隔离病房、血液透析室等每床配备快速手消。5、普通病区入口处配置快速手消，方便医务人员及探视人员使用；走廊至少设5个快速手消布点，方便医务人员使用。6、门诊，急诊，体检中心要求：采血室，各诊室诊疗桌放置快速手消，方便接触病人前后手卫生。7、医务人员可配备小剂量便携式快速手消液。二、管理要求1、医务人员在下列情况下应当洗手：两前：接触患者前、清洁/无菌操作前。三后：体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。2、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3、院感科每月抽查手卫生情况，怀疑与医院感染暴发时随时监测。手消毒效果应达到如下相应要求： a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2 b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2 C）ATP监测应200 RLU4、各科室院感小组应对本科室的手卫生情况进行督查，提高手卫生依从性，每月至少观察30个手卫生指证，汇总上交院感科。5、物资科每半年向院感科提供洗手液和快速手消的消耗量，院感科汇总分析各科室每床位每天平均速干手消毒液消耗量，并向临床反馈，建议普通病房5-10ml/每床日，ICU10-20ml/每床日。6、开展院级、科室多层次和反复手卫生培训，使工作人员了解手卫生重要性，逐步改变观念，提高依从性。外科手消毒管理制度 一、外科手消毒的定义 外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 二、外科手消毒设施要求 1.应配置洗手池和非手触式水龙头。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。 3.手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装。4.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。 5.应配备洗手流程及说明图。三、外科手消毒应遵循以下原则 1.先洗手，后消毒。 2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 四、洗手方法与要求 1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 4.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 五、 外科手消毒方法 1.冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 2.免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 六、注意事项 1.不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 2.在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 3.术后摘除外科手套后，应用皂液清洁双手。 七、监测每月抽查手卫生情况，怀疑与医院感染暴发时随时监测。手消毒效果应达到如下相应要求：外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2。 医院环境清洁卫生技术指南 为了减少医疗环境中致病微生物，确保患者安全，根据WS/T 5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范和WS/T 367医疗机构消毒技术规范，特制定指南。1、 职责（1） 后勤处 应负责对环境卫生服务机构的监管；并协调与临床科室之间的工作任务分配。（2） 医院感染管理科对医院环境清洁卫生进行院感业务指导。（三）保洁公司1.负责建立完善的环境清洁卫生质量管理体系，并基于各科室的诊疗服务特点和环境感染危险度，建立质量管理文件、程序文件和作业指导书，并监督落实，保证环境清洁质量。2.负责保洁人员配置合理、科学，保证临床科室需求。3.负责保洁人员上岗前培训，考核合格方能上岗，对清洁人员应掌握医院感染预防与控制、清洁消毒基本原则及基本知识实施岗位考核，知晓率应95%。4.负责医院环境清洁质量督查发现问题及时改进，确保环境卫生清洁。（四）各类人员职责1.医务人员有责任参与，维护和监督本科室的环境清洁卫生工作。2.护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁和消毒工作。3.公司保洁人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实施终末清洁和消毒工作。4.在诊疗过程中发生小面积的患者血液、体液及其它污染物污染，应立即实施污点清洁和消毒工作。二、 医院环境卫生等级管理 按照环境感染危险度的分类，环境卫生服务机构制定相应的环境卫生策略，详见下表： 按照环境感染危险度的分类，制定相应的环境卫生策略。卫生等级适用范围具体措施质量标准清洁级F段（实验室除外）及其它行政区域等。清水清洁为主，必要时加清洁剂。环境整洁、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。卫生级 普通住院病房（A段、C段、K段、新楼病房）、中医治疗中心、门诊（新楼1-3层、口腔科）、候诊大厅、功能检查室、等。清水清洁为主，必要时加清洁剂；如发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施消毒，如污点的清洁/消毒。区域内环境表面菌落总数10 CFU/cm2消毒级感染科、急诊、神经外科、供应室、检验科、实验室等、导管室、血液透析室、ICU、CCU、RICU、C3腹透室等。手术室：按手术室要求管理。用500mg/L的健之素擦拭，若发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施清洁/消毒，如污点的清洁/消毒。区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求。三、 环境清洁与消毒原则：1. 根据环境感染危险度类别和卫生等级管理要求选择清洁卫生方法、强度、频率，以及相应的清洁用具和制剂，做好清洁用具区域标识： 卫生盥洗间为绿色 患者单元及病房走廊为蓝色清洁区域为白色2.清洁卫生与卫生洁具的使用采用微细纤维材料的抹布和地巾（拖布头），推荐扁平脱卸式地巾（拖把）；不宜使用传统固定式拖把。严禁将使用（污染）后的抹布、地巾（拖把）二次浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂中。推荐对复用的洁具采用机械清洗、热力清洗、机械干燥备用。如不具备条件时可将抹布和地巾（拖布头）使用后应用500mg/L的健之素浸泡30分钟消毒，用清水冲洗，干燥保存备用。 3.原则应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式，根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂和有效的消毒剂。无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。清洁病房或诊疗区域时，应采取由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染，有多名患者共同居住的病房，应遵循单元化操作。环境和物体表面清洁擦拭应规范、能有效清洁，杜绝清洁盲区（点），应采用“S”法进行擦拭，注意擦拭时不可留有空隙。对频繁接触、易污染的医用医疗仪器设备表面，可使用消毒纸巾清洁-消毒一步法完成。污点清洁：一旦发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应立即实施消毒，采取污点的清洁/消毒方法，被大量（10ml）患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸湿性材料吸附，清除污染物，再实施清洁和消毒措施。需进行环境消毒操作时，应遵循先清洁、再消毒或清洁消毒“一步法”完成。隔离病房（或相当的区域）实行一用一更换，普通病房每3间（或相当的区域面积）“一更换”，时间上每60分钟更换。四、环境清洁范围及频度危险度分级部门清洁的范围及频次医疗设备表面地面墙面/天花板 高频接触卫生表面床头、床栏、床头柜等通风系统 低度F段（实验室除外）及其它行政区域等。2次/日 1次/季度1次/季度中度 普通住院病房（A段、C段、K段、新楼病房）、中医治疗中心、门诊（新楼1-3层、口腔科）、候诊大厅、功能检查室等每名患者使用后立即清洁消毒；对于使用频率较低或不直接接触患者的医疗设备，应日常清洁消毒1-2次/周2次/日1次/月 2次/日1次/日1次/月 高度感染科、急诊、神经外科、供应室、检验科、实验室等。同上2次/日 1-2次/月2-3次/日2次/日1次/月 极度 手术室、导管室、血液透析室、ICU、CCU、RICU、C3腹透室等同上2次/日1次/周3-4次/日3次/日空气净化系统出、回风口 1次/周 其它空调通风系统风口 1次/月备注： 如遇特殊感染、多重耐药菌感染或医院感染暴发期间应在此基础上适当增加清洁消毒频次。 高频接触卫生表面：指被患者、医务人员或来访者的手频繁接触的环境和物体表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、设备开关与调节按钮等。6、 环境清洁卫生质量考核方法1. 视觉考核2. 化学法考核（荧光标记法、ATP法）3. 微生物考核医疗废物管理制度 1.为规范我院医疗废物处置过程中的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求特制定本制度。 2.科室主任（或负责人）和护士长职责科室主任（或负责人）和护士长为科室医疗废物管理责任人。 责任人定期对本部门相关人员进行专业技术、安全防护及紧急处理知识的培训；指导医疗废物分类收集在本部门的正确实施，严禁将医疗废物混入生活垃圾，指导正确使用包装容器；监督、检查本部门在医疗废物收集过程中，是否符合要求。发现问题及时纠正。发现医疗废物流失、扩散时，根据医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度立即向院感科及上级部门报告，并协助调查处理。 3.科室的工作人员应严格按照医疗废物管理条例中关于医疗废物的分类进行收集（包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等五类）。禁止将医疗废物与生活垃圾混放，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中或医疗废物误投入生活垃圾时，均应按照医疗废物进行处理。4.科室工作人员将医疗废物分类放入防渗漏、防遗撒的专用黄色塑料袋（有标识）内，并封扎严密，如有血液、体液等可加双层塑料袋；凡损伤性废物放入密闭式锐器盒内。 医疗废物达到包装物或锐器盒的3/4时应封口，医疗废物包装袋标识清楚，注明种类、产生科室、产生日期，并日产日清。5.含有病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。6.传染病病人产生的废物应当使用双层黄色包装袋，并及时密封。 7.废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。8.科室必须建立医疗废物交接登记本，由专人负责。任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，每天由后勤专职收集运送工作人员，定时到各医疗废物产生科室的指定地点收取医疗废物，双方要做好交接记录，包括：医疗废物的种类、重量（Kg）、时间及双方的签名，资料保存三年。 9.非医疗废物输液瓶（袋）管理 科室严格按x市医疗卫生机构医疗废物管理规定中第十章 输液器材管理（第2425页）进行收集。非医疗废物输液瓶（袋）是指未经病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）。使用过的输液器的金属部分，应作为损伤性废物收集、处置;软质部分应作为感染性废物收集、处置。 输液瓶（袋）分类后用白色塑料袋盛装，并注明产生单位和日期，妥善保管，以防流失。 禁止混入其它垃圾，传染病或疑似传染病人使用后的必须按医疗废物进行处理。 任何人不得将输液瓶（袋）自行外运、外卖。定期由后勤专职收集运送工作人员到科室指定地点收取，使用非医疗废物输液瓶（袋）交接记录单，双方要做好交接记录，包括：时间、重量及双方的签名，资料保存三年。 后勤保洁公司设专人做好与x市卫生局指定的回收单位交接工作，并验证该回收人员的身份（回收工作证）防止假冒人员上门收购，双方填写回收记录卡并签名，资料保存3年。 10.责任与奖惩 发现医疗废物有流失、泄露、扩散和意外事故等情况时，立即查找原因，如因失职造成的环境污染，根据具体情况给于处罚，情节严重者追究其法律责任。 医疗废物管理应急预案及流程图一、总则（一）目的为防止医疗废物处置过程中，由于医疗废物遗撒、流失、泄露、扩散导致的传染病传播或环境污染事故的发生，防止医疗废物污染环境、危害人体健康。根据中华人民共和国医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，特制定本预案。（三）适用范围适宜xx医院内产生医疗废物的所有科室及收集、运送、贮存过程中。（四）工作原则按照医疗废物管理委员会制订的各部门管理职责和各级人员职责执行。二、组织机构及职责 医院成立医疗废物意外事故领导小组、组长由院长担任，成员包括其他院领导和相关职能科室负责人（详见xx医院医疗废物管理委员会名单），其主要职责：指挥全院医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。三、预防预警1、日常管理及督导检查后勤、医务处、护理部、院感科经常性的组织对医疗废物日常管理进行督导检查、发现问题、及时通报、提出整改措施，并检查落实情况。2、加强培训与演练采取多种形式（讲座、通讯、图片、口头等）对医务人员和收集、运送人员进行医疗废物分类相关知识培训；组织相关人员对医疗废物遗撒、流失、泄露事故发生进行应急演练。四、应急响应（根据污染环境、危害人体健康的程度进行分级）一级响应：在科室收集或运送过程中医疗废物包装容器破损、泄漏时，立即封锁现场，并对现场进行处理（详见附录：医疗废物事故现场处理方法），报告本科室责任人，并上报后勤处(5337)、院感科(6512)。后勤处、院感科组织人员进行现场调查、分析、指导，提出预防发生的措施。本科室记录事故发生的过程及处理方法。二级响应：发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，立即封锁现场，并对现场进行处理。同时本科室责任人立即上报后勤处、院感科（详见附录：医疗废物事故报告内容），后勤处、院感上报医疗废物应急处理领导小组