计划生育技术服务机构设置申请表.doc

附件：1、计划生育技术服务机构设置申请表 2、计划生育技术服务机构设置批准表 3、计划生育技术服务机构执业许可申请表4、计划生育技术服务机构变更申请表5、计划生育技术服务机构校验申请表附件1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：(1)(2)(3)(4)(5) 申请单位： （章） 年 月 日附件2：计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号： 字（ ）第 号：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名 称：选 址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金：其 他：本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： （章）年 月 日附件3：编号： 计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联系电话 中华人民共和国国家计划生育委员会制填 表 说 明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、“设备情况”的第二部门所指的主要器械和设备指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。一、一般情况单位名称（全 称）批准文号地 址邮政编码电 话所有制形式上级主管部门法定代表人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历主要负责人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历二、房屋、科室、床位情况：占 地 面 积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工 作 用 房 系自建划拨租用其他床 位 数固定资产及流动资金固定资产 万元流动资金 万元设 置 科 室（科 室 名 称）三、设备情况：（一）基本设备情况名 称数 量名 称数 量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名 称数 量型 号价 值（可续页）四、人员情况姓 名性别年龄文化程度及毕业院校专 业职务及职称取得何种资格证书备 注五、申报服务项目（打）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术：（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目 提交的有关证件（或复印件）清单1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人： （部门印章）年 月 日发证部门材料审查意见负责人： （部门印章）年 月 日评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）评审组组长（签名）年 月 日评审组成员发证部门审批意见登记号经办人（签名） 负责人 （部门印章） 年 月 日附件4： 批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构变更申请表计划生育技术报务机构名称： （章）地址：邮编：联系电话：登 记 号法定代表人： （签章）（主要负责人）申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服务项目床位数备 注申请变更提交文件、证件清单申请变更理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日上级主管部门意见负责人签字： （部门印章）年 月 日技术审查意 见审查人员签字： 年 月 日发证部门意见（注明核准变更登记的项目）经办人：负责人： （部门印章）年 月 日附件5：批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构校验申请表计划生育技术服务机构名称： （章）地址邮编联系电话登记号法定代表人： （签章）主要负责人:申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制上级主管部门意见负责人签字： （部门印章）年 月 日校验审查组意见签字年 月 日校验机关意见经办人： 负责人签字： （部门印章）年 月 日校验结果（划）合格（ ） 暂缓（ ）暂缓原因：（1）不符合计划生育技术服务机构设置标准（2）评审不合格（3）未参加评审备 注从事计划生育技术服务的机构设置标准本标准根据计划生育技术服务管理条例（以下简称条例）第十七条的规定，是从事计划生育技术服务的机构执业必须达到的最低标准，是计划生育行政部门批准设置计划生育技术服务机构、核发计划生育技术服务机构执业许可证，卫生部门批准医疗保健机构内设计划生育科（室）、标准医疗机构执业许可证上所载明的计划生育技术服务项目的依据。在条例规定的范围内申请增加技术服务项目的，须具备相应的能力，并由原发证部门按计划生育技术服务项目评审基本标准逐项审批。一、乡级计划生育技术服务机构设置标准（一）基本服务能力：计划生育技术咨询、指导，药具发放，避孕节育医学检查，放、取宫内节育器（IUD）。（二）工作场所和工作用房基本要求：1、技术服务用房建筑面积在60平方米以上；2、手术室远离茅厕、垃圾堆、畜厩、污水沟等污染源；3、有诊室、咨询室、妇检室、手术室、药具室、观察室，其中手术室和妇检室必须分设；4、手术室面积12至16平方米，手术间水磨石或地砖地面，墙面和天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足；毛玻璃窗户，活动门，有纱窗和纱门，手术室内不设洗手池。手术间外设缓冲区，有上下水道、水龙头和刷手池；必要时应有取暖和降温设施。有必要的辅助用房。（三）基本设备1、手术及消毒灭菌设备；妇科手术床、单头冷光手术灯、紫外线手术车（灯）、手术器械柜移动器械台高压消毒锅、妇科冲洗设备、术前洗手设备、浸泡器械桶、敷料柜、输液器具、放（取）宫内节育器包、手术圆凳、污物桶、术后休息床；、诊断及检验设备：超、妇科检查床、生物显微镜及其他血、尿常规检验器材；、治疗及其他设备：妇科病治疗（理疗）仪；、避孕药具专柜；、必要的宣传品和咨询挂图、模型。（四）人员配备：、技术人员配备至各，其中至少有名具备医学专业中专或中专以上学历，并已具备执业助理医师资格；、所有技术服务人员应当具备与所从事的服务类别相符的执业资格。（五）规章制度：、有保证受术者安全和服务质量的各项规章制度，包括消毒抢救、转诊等制度及人员岗位责任制；、计划生育技术服务规范、行为准则、技术操作常规、规程及有关卫生技术标准等，文书齐全并成册可用；、有必要有的人事、财务和药、械管理制度。（六）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市计划生育行政部门确定。（七）申请人有承担民事责任的能力和资格。二、县级计划生育技术服务机构设备标准（一）基本服务能力：计划生育技术咨询、指导、药具发放，避孕节育医学检查，放、取宫内节育器（IUD），人工流产术（周以内）、输卵（精）管结扎术。（二）工作场所和工作用房基本要求：、工作用房建筑面积一般应在800平方米以上；2、交通便利，环境无污染；3、设诊室、咨询室、妇检室、医学影像室、生化检验室、药室、康复室（不少于10张床），分设门诊手术室和住站（院）手术室；4、门诊手术室符合放置宫内节育器（IUD）和人工流产术的要求（参见乡级标准）；5、住站手术室设有手术间、缓冲间、洗手间、更衣间；手术间面积15至20平方米，水磨石或地砖地面，墙面贴瓷砖，地角和天花板光滑便于清洁消毒，通风良好，光线充足；抟玻璃窗户，弹簧活动门，有纱窗和纱门；工作人员、受术者通道分开；手术间有2个以上水龙头；必要时应有取暖和降温设施；6、业务科室、医技科室的建筑布局、人物流向合理；7、有满足拟开展业务要求的其他工作用房。（三）基本设备1、手术及消毒灭菌设备：妇科手术床、四孔以上无影灯、单头冷光手术灯、电动吸引器、专用电动人流吸引器 手术器械柜、移动器械台、一定数量的计划生育手术器械包（放（取）宫内节育器包、人工流产包、输卵管结扎包、输精管结扎包等）、高压灭菌设备 空气消毒设备 紫外线消毒灯或消毒车）、必备的抢救设施及备用物品（血压计、体温计、听诊器、注射器、输液设备、输氧设备、抢救药品）、术前洗手设备、术后休息床 2、辅助诊断设备：妇科检查床、台式线阵B超、乳腺诊断仪。3、实验室检验设备：冰箱、离心机、巴氏细胞染色设备；生物显微镜及其它血、尿常规检验设备。4、治疗设备及其他用品：妇科病（理疗）仪、常用药品、避孕药具专柜。（四）人员配备：有专门从事所申报计划生育技术服务项目的专业技术人员10至15人，其中至少有2名具备执业医师资格；所有技术人员应当按规定取得与所从事的服务类别相符的执业资格。（五）规章制度：1、有保证受术者安全和服务质量的各项规章制度，包括消毒、抢救与转